Montevideo, 6 de Marzo
de 2007.
VISTOS Y CONSIDERANDO:
Historia
Clínica de fs. 29 a 97; Partida de Matrimonio de los Sres. José Luis De Lima y
Silvia Estela Lemos de fs. 98; Partida de Nacimiento de Emiliano Mateo De Lima
Lemos de fs. 99; Denuncia penal de los padres del menor patrocinados por el Dr.
Luis A. Rodríguez Turrina de fs. 100 a 102; Ratificación de fs. 103 a 104;
Dectreto 1975 del 7.11.03 por el cual se dispone la exhumación de los restos de
quien en vida fuera Emiliano Mateo De Lima Lemos de fs. 105; Dictámen forense
de fs. 109 firmado por la Dra. Zully Domínguez de fecha 16.12.03; Dictámen
forense ampliatorio de fs. 113 de la Dra. Zully Domínguez del 29.8.04;
Resolución 835 del 7.9.04 por la que se dispone designar Junta Médica integrada
por los Dres. Guido Berro, Zully Domínguez y Guillermo López. Se remiten los
autos al I.T.F. (fs. 115). Informe de la Junta de fecha 22.3.05 de fs. 117 a
119; Dictámen Fiscal de fs. 120 del 11.4.05; Informe ampliatorio de la Junta
del 6.11.05 de fs. 122 a 123; Dictámen fiscal Nº 1819 del 5.10.05; escrito de
los denunciantes de fs. 131. Declaraciones de: Julio Luis Nalem Alvarelo de fs.
133 a 141; Laura Inés Mouro Giudice de fs. 142 a 144; Fernando Beder Osorio de
fs. 145 a 150; Wilson Guillermo Chiva de fs. 151 a 154; Pedro Hugo Serra de
Barros de fs. 155 a 160; Alba Rosa Quiroga Soca de fs. 161 a 163; María Beatriz
Sayagués Areco de fs. 164 a 165; Mariela Susana Rizzo de fs. 166 a 169; Amparo
Soledad Suárez de fs. 170 a 171; escrito presentado por los denunciantes de fs.
181; Actas Policiales de fs. 184 a 186; escrito de fs. 187 que denuncia el
domicilio del Dr. Voglino; declaraciones Eblis Voglino asistido por el Dr.
Carlos Berlangieri de fs. 189 a 196; Dictámen Fiscal Nº 1358 del 17.6.06 de fs. 196 vta. a 197; Resolución Nº 818
disponiendo el pase del expediente nuevamente a la Junta Médico Forense;
Informe de la Junta Médico Forense de fecha 5.12.06; Dictámen Fiscal Nº 255 del
2.3.07; documentación agregada de fs. 202 a 226; declaraciones del Dr. Guido
Bernardo Berro Rovira de fs. 227 a 236; Audiencia de acuerdo a lo preceptuado
por el Art. 126 del C.P.P. del Sr. Pedro Hugo Serra de Barros de fs. 237 a 254;
Informe de los Profesores Dr. Walter Ayala y Dr. Ruver Berazategui de fs. 254 a
255 del Departamento y Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina,
Universidad de la República; declaraciones del Dr. Walter Ayala de fs. 256 a
266; Resolución de fecha 5.3.07 solicitando informe ampliatorio al Dr. Guido
Berro; Oficio policial de fs. 268; Informe del Dr. Guido Berro de fs. 269 a
270.
Expediente administrativo acordondo a estos autos seguido por el
Banco de Previsión Social de fs. 1 a 294, escrito de los denunciantes de fs.
295 a 296.
1.1. HECHOS.
El menor Emiliano Mateo De Lima Lemos, de seis años de edad, fue intervenido quirúrgicamente por el equipo médico a cargo
del Dr. Nalem el día 8.11.03. Dicha intervención quirúrgica se realiza por el
Banco de Previsión Social en sanatorio MUCAM (Médica Uruguaya). La operación se
efectúa a los efectos de realizarle una enterocictoplastia atento a las afecciones que padecía el menor
quien era portador de varias patologías (un mielomeningocele acompañado por una
vejiga neurógena, entre otras).
El equipo anestesiólogo estaba integrado por los Dres. Pedro
Serra y Eblis Voglino.
La intervención fue
prolongada, de más de siete horas, por ser una operación de carácter complejo.
Se desarrolló sin complicaciones quirúrgicas importantes.
El niño sale del
block aproximadamente a las 16.00 horas aún bajo los efectos de la anestesia.
Es trasladado a la
sala de recuperación anestésica donde llega dormido. Estaba dispuesto desde el
principio, por el Dr. Nallem, su traslado inmediato al CTI pediátrico, hecho
que no se verifica sino hasta las l9.15 horas.
Quiere decir entonces
que estuvo dos horas y media en la sala de recuperación anestésica a cargo de
los médicos anestesistas ya prenombrados. En ese período el niño comenzó a agravarse.
Declara la Dra.
Laura Mouro a fs. 12 del acordonado: “El paciente estaba en recuperación
anestésica y me llamó la atención la cianosis periférica de miembros
superiores”.
El Dr. Julio Nallem
manifiesta (fs. 46 y siguientes del agregado) que concluyó la intervención
en el tiempo esperado, se pone en comunicación con CTI para acceder a la cama
de cuidados intermedios “de manera que el niño pasara las primeras 24 o 48
horas con controles estrictos.
A las 16.15
aproximadamente veo al niño en sala de recuperación anestésica respirando
espontáneamente con una cánula de Mayo y con mascarilla.
En ese momento el
anestesista le estaba colocando una sonda nasogástrica y le digo que me parece
muy gruesa y el me responde que pasa bien. La maniobra me impresiona
forzada.
También tengo la
impresión de que el niño tiene los labios cianóticos, veo en el monitor
una saturación del 80 %, se lo hago notar al anestesista Dr. Serra... Le
hago notar al anestesista que el lado derecho del cuello y cara tenía un edema
importante a lo cual él me responde que se infiltró la vía venosa central y
tuvieron que hacer otra... El me dice que está todo bien, que puedo irme
tranquilo... Alrededor de las 18.30 horas recibo una llamada del Dr. Chiva...
que me refiere que el niño aún se encontraba en recuperación anestésica y que
presentaba un sangrado por la sonda nasogástrica... se indican las medidas
correspondientes... Intento comunicarme con el Dr. Serra para conocer la
situación del niño pero no tengo éxito. Debo destacar que en ningún momento el
anestesista me llama para informarme la situación del paciente y soy yo quien,
alrededor de las 20.30, logra comunicarse con el Dr. Serra quien me manifiesta
que está todo bien y que el niño está en el CTI.”.- Posteriormente se comunica con el CTI y la médica de
guardia le informa que el niño estaba muy grave y no le encuentra explicación a
su estado clínico.
A fs. 63 el Dr.
Nallem dice: “Todo el equipo quirúrgico se pregunta hasta el dia de la
fecha la razón por la cual el niño permaneció tantas horas en recuperación
anestésica, teniendo cama reservada en el CTI y la razón de haberlo
derivado al CTI cuando prácticamente el paciente ya no tenía signos vitales,
con sufrimiento multisistémico y habiéndose desde horas antes constatado por el
personal que el niño ya presentaba cianosis, como consta en el informe de
ingreso al CTI... No le encuentro explicación a la situación de muerte
cerebral que padecía Emiliano apenas tres horas aproximadamente de la
intervención, todo esto surge de la historia clínica y del informe de ingreso
al CTI.”.
El Dr. Fernando
Beder declara a fs. 66: “Lo que se es que no se debió a ninguna
complicación quirúrgica tal como surge de la historia y por lo tanto nos quedan
como posibles causas las complicaciones anestésicas y o médicas, llama la
atención que según surge de la historia clínica el paciente nunca despertó luego de la cirugía, siendo este otro
elemento que tampoco se puede endilgar a una complicación quirúrgica.”.
La Licenciada
María Inés Camejo también constata la situación grave del paciente en la
unidad de recuperación post anestésica y manifestó que el anestesista no quería
trasladarlo aún; es así que se traslada hasta el CTI de niños donde habla
con la Dra. Mariela Rizzo, pediatra de guardia, a la que le informa la
situación y ésta le dice que ya habló con el anestesista y le ofreció
trasladarlo a la brevedad para realizar intubación orotraqueal y apoyarlo con
ventilador, y que el anestesista no quería realizar el traslado aún (fs. 71).
El auxiliar de
enfermería Carlos J. Dávila corrobora todo lo manifestado anteriormente
pero agrega que “... en su segundo contacto con el niño alrededor de las 17.40
horas lo encuentra aún dormido, con las pupilas aumentadas de tamaño, no
respondiendo al llamado ni al estímulo del tacto...” (fs. 80, “96”).
Y es ahí que busca
a los anestesistas los que no se encontraban con el paciente y le pide a
su compañera Norma Rodríguez que los busque la que llega posteriormente con
el Dr. Voglino; luego aparece el Dr. Serra.
El Dr. Serra, quien
estaba a cargo de la anestesia conjuntamente con el Dr. Voglino, terminada
la operación quirúrgica, se trasladó a atender otra intervención con el Dr.
Gerardo Izquierdo (fs. 110). De dicha intervención se retiró mas de una vez
(fs. 144 y 153 del acordonado) a pedido del Dr. Voglino quien estaba atendiendo
al menor Emiliano De Lima dejando al paciente que estaba siendo intervenido
quirúrgicamente a cargo de su auxiliar.
Cuando se le pregunta al Dr. Voglino cómo
explica que en las actuaciones de la Ficha anestésica se inscriba el ingreso al
Centro de Recuperación como un niño
dormido respirando con máscara de oxígeno sin complicaciones, posteriormente no
hay información por dos horas y media sobre controles ni medidas terapéuticas
realizadas a dicho paciente y cuando lo trasladan al CTI ponen “para su
mejor control y despertar”; no da explicación satisfactoria.
El Dr. Nallem a
fs. 127 declara que el Dr. Serra no tendría que haberse retirado a realizar
otro acto quirúrgico que no era urgente y que entendió que él quedaba a cargo
del paciente pudiendo haberse pospuesto la otra intervención o haberse
solicitado otro anestesista.
Como
consecuencia del deterioro físico y la gravedad con que ingresó al CTI
“Paciente IOT ventilado con ambú, sin respiraciones espontáneas... cianosis
generalizada... febril 38.2... pulsos periféricos débiles... mala entrada de
aire bilateral...” al día siguiente, 9 de noviembre, a la hora 20.50, se
constata paro cardíaco y fallece.
No se realizó
autopsia debido a que la muerte fue certificada; en virtud de esto los
denunciantes solicitaron la autopsia por lo cual la Sede dispuso la exhumación
del cadáver y la Dra. Zully Domínguez, médico forense, aconsejó la formación de
Junta Médica (fs. 112).
Como consecuencia de la
investigación administrativa, el Directorio del BPS excluyó de la nómina de
anestesistas a los Dres. Pedro Serra y Eblis Voglino (fs. 175).
1.2. El
informe de los Dres. Walter Ayala y Ruben Berazategui concluye en:
1) Se trata de una
muerte producida a las 28 horas de un post operatorio de una cirugía
prolongada.
2) Hay una diferencia
muy significativa entre el estado del paciente al ingreso a recuperación post
anestésica y el estado extremadamente grave con que ingresó a cuidados
intensivos.
3) Existe una
incongruencia entre lo escrito en la Ficha anestésica donde figura que el
paciente pasa a cuidados intensivos “para mejor control y despertar” y
lo referido al ingreso en dicha unidad donde se describe un niño con extrema
gravedad que requiere reanimación cardiopulmonar inmediata.
4) La incongruencia
referida y la ausencia de datos en la historia sobre el período de dos horas y
treinta minutos que permaneció en recuperación, no nos permiten realizar
planteos diagnósticos sobre lo sucedido.-
Cuando se
indaga al Dr. Ayala a fs. 258 y siguientes, explica que es normal que
un niño esté dormido un bien tiempo por lo prolongado de la operación “pero no
dos horas, lo que llama la atención es que el niño nunca se despertó y que
tenía algunos elementos de depresión o dificultad respiratoria. Tenía elementos
cianóticos... y saturación baja en el monitor... Si nos atenemos a los datos de
saturación, tuvo una hipoxemia (oxígeno bajo en sangre)... que lo tengan que
intubar habla de que el paciente está grave, porque lo normal en este tipo de
cirugías es que el paciente vaya recuperando la conciencia... Los fármacos
utilizados para administrar anestesia general todos ellos tienen la capacidad, entre
otras cosas, de deprimir la respiración, si se deprime la respiración entra
menos sangre a los pulmones y como consecuencia de esto baja el nivel de
oxígeno en sangre (hipoxemia)... En una operación de mas de seis horas
se convoca dos anestesistas, están compenetrados y la responsabilidad es de los
dos... Si en el post operatorio el paciente presenta algún tipo de complicación
o genera algún tipo de preocupación en cuanto a su evolución, en mi opinión,
deberían participar los dos asi como lo hicieron en el intraoperatorio... Hay
un agujero negro, hay dos horas y media en que no anotaron nada, no se
sabe qué pasó, describen un niño dormido con máscara de oxígeno y no describen
ninguna complicación y dos horas después el paciente se está muriendo; y ahí
intervienen los dos médicos anestesiólogos.”. Aclara que los responsables de
llenar la Ficha anestésica de la evolución del paciente son los dos médicos
anestesiólogos.
1.3. La junta médica realizada por los
médicos forenses a fs. 122 a 123 considera:
“La Lex Artis del anestesiólogo debe considerarse para un
determinado paciente, en un determinado lugar, circunstancias y tiempo.”
Es así que se puede expresar: 1) El
deber de cuidado objetivo de un médico anestesiólogo es despertar al paciente
de tal forma que desde el punto de vista de la conciencia y de la homeostasis
se encuentra en estado de normalidad standar. 2) El o los anestesistas a cargo
del paciente, tienen esta obligación. Más allá de que uno de ellos sea el
titular, el equipo funcionando como tal, debería actuar con total independencia
técnica. 3) En el caso de autos, si el paciente tenía cama en CTI desde el
momento en que fue coordinada la operación, debió haber sido trasladado para su
recuperación. 4) Era obligación de los técnicos actuantes hacer constar en la
historia clínica, las causas que lo impidieron. 5) El anestesiólogo titular Dr.
Serra no debió abandonar a su paciente. 6) En caso de que así ocurriera, el Dr.
Voglino debió continuar con su propia independencia técnica. 7) .... 8) ... 9)
La conducta de los profesionales no cumplió los preceptos de la Lex Artis.
El informe de la Junta de fs. 200
ratifica lo expresado anteriormente.
1.4.
Previo a resolver este Magistrado le
solicitó la opinión al Dr. Guido Berro que realiza un informe de fs. 269 a
270 el que dice:
“A su vez no existen
dudas que la causa de la depresión y del fallecimiento no pueden atribuirse a
una causa quirúrgica, las que son evidentes cuando existen y en general más
alejadas en el tiempo (24 – 48 horas del post operatorio).
Es sin duda la causa de muerte
relacionada a lo anestésico.
La vida del niño se comprometió en el
transcurso de dos horas y media estando a cargo en ese período de los médicos
anestesistas Serra y Voglino... Existió apartamiento de la Lex Artis y el uso
aconsejado para el desempeño de la anestesiología en ese accionar. Los
anestesistas son responsables de dejar constancia en la Ficha anestésica del
estado del paciente; la que se entrega cuando se desvinculan del mismo y lo
transfieren a otros médicos del CTI...”.
2.1 PRUEBA.
En el caso que nos ocupa la prueba se obtiene partiendo del hecho
conocido y mediante un razonamiento lógico de carácter inductivo se llega al
hecho desconocido.
Son
de fundamental importancia, los testimonios de los médicos actuantes, y
personal de enfermería para poder determinar qué sucedió en ese llamado
“agujero negro” en el que el menor estuvo a cargo de los anestesitas.
El
informe de los especialistas anestesiólogos Dres. Walter Ayala y Ruver Berazategui; como así las
conclusiones de la Junta Médica y del del Dr. Guido Berro, son vitales para
arribar a nuestro fallo.
Es
en nuestro Art. 174 del Código de Procedimiento Penal donde se establece que
los jueces deben de apreciar la prueba de acuerdo a las reglas de la sana
crítica.
Es
por la prueba indiciaria , y el
desarrollo lógico de los hechos, que el Juez llega a las
conclusiónes en relación al evento criminoso.
Con
indicios de carácter serio, cierto y
relacionados entre si.
Al
decir de Cafferata Nores “... no está en re- ipsa sino que surge
como fruto lógico de su relación con una determinada norma de experiencia,
en virtud de un mecanismo silogístico en el cual, el hecho indiciario se
toma como premisa menor, y una enunciación basada en la
experiencia común funciona como premisa mayor”. (La Prueba en el Proceso Penal
pág. 203. de. De Palma).
El
maestro Mancini explica que “No importa que cada uno de los indicios
separadamente considerados no puedan conducir a la afirmación de la
culpabilidad, basta que ella resulte fundada en el conjunto de coordinación de
todos ellos”.
El
Tribunal de Apelaciones en lo Penal de 1er. Turno integrado por Alonso (r) Guillot, Lombardi,en su Sentencia Nº 97/95 ...sostuvo:
“La prueba indiciaria es una prueba por una pluralidad mas o menos grande de
indicios, se dirige, dice RITLER, hacia una multitud de “cosas indiciarias”.
“De una sola de ellas generalmente no resulta mas que una idicación o a lo sumo
una sospecha, pero de una serie converge la prueba” (Gorphe: La Apreciación
Judicial de las Pruebas, pág. 359).
A
nuestro juicio el Dr. Serra deberá
responder penalmente por violación al Art. 314 del Código Penal, en calidad de
autor (Art. 60.1 del Código Penal).
Atento a la gravedad del delito imputado
se dispondrá el procesamiento con prisión del mismo.
Por lo expuesto y en virtud de lo
dispuesto en los arts. 15 de la Constitución; 18, 60, 80 a 86, 314 del Código Penal; Arts. 113, 125, 126 y
concordantes del Código del Proceso
Penal; Art. 7º del Pacto de San José de Costa Rica.
RESUELVO:
1º) Decrétase el procesamiento y
prisión del Sr. Pedro Hugo SERRA DE
BARROS imputado como autor responsable de un delito de Homicidio
Culposo (Art. 314 del Código Penal).
2º)
Ofíciese a la Jefatura de Policía de Montevideo para la conducción a esta Sede del Sr. Eblis Voglino para
cualquier día y hora hábil y en su defecto, líbrese orden de captura
internacional previo al trámite de extradición que se solicitará si
correspondiere, oficiándose a Interpol.
3º) Incorpórense al sumario las
actuaciones presumariales cumplidas, con noticia.
4º) Téngase por designado al
defensor Dr. Marcelo Silva.
5º)
Recíbase declaración de los testigos de conducta si se ofrecieren.
6º) Solicítese planilla de antecedentes judiciales y líbrense las
comunicaciones de estilo.-
Dr. Pablo Eguren Casal.
Juez Letrado