(Emitido a las 9.05)

EMILIANO COTELO:
"La reforma de la salud es un nuevo impuestazo"; así lo cree el presidente del directorio del Partido Nacional (PN), Jorge Larrañaga.

Por su parte, el diputado herrerista Jaime Trobo, en una columna en el semanario Patria, fue un poco más lejos y dijo que el proyecto es "centralista, burocrático y estatista", y que "descree de las virtudes de la libertad, de la competencia y de la mutualización de riesgos".

Mientras tanto, el planteo oficial del partido es que no votará la ley en discusión, la llamada "ley grande" de la reforma, la que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que debe entrar en funcionamiento el próximo 1 de enero.

¿En qué basan los nacionalistas su oposición a esta ley? ¿Hay propuestas alternativas? ¿Cuáles son?

Vamos a conversarlo con el diputado de Alianza Nacional, PN, integrante de la Comisión de Salud Pública de la Cámara Baja y coordinador de la Comisión de Salud del Directorio del PN, doctor Miguel Asqueta.

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EC - Para empezar, una aclaración. La reforma de la salud se viene instrumentando por partes, una de ellas entró en vigor el 1 de agosto y se compone de varias leyes, algunas de las cuales fueron acompañadas por el PN, por ejemplo la creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y la transformación de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en un organismo descentralizado fuera de la órbita del Ministerio de Salud Pública (MSP). ¿Esto es correcto?

MIGUEL ASQUETA:
Es correcto, no solo fueron acompañadas, fueron transformadas. Con respecto a la ley de descentralización de ASSE, si usted analiza el proyecto original del Ejecutivo de 2006, fue pulverizado en la Comisión de Salud del Senado con invitados que concurrieron con base en instancias de todos los senadores, como el doctor Delpiazzo, el doctor Gonzalo Aguirre, y se hizo uno nuevo. Ese a su vez se abrió en la Cámara de Diputados, se mejoró aún más con aportes del PN y el Partido Colorado (PC) y tenemos una descentralización de ASSE votada en forma unánime. Y un Fonasa que no entendemos muy bien por qué se introdujo en este momento: si la ley grande va a introducir el Seguro Nacional de Salud (SNS) dentro de seis meses, como ha dicho el Poder Ejecutivo, se podría haber esperado. Pero el PN comparte los conceptos del Fonasa, como incluir a los funcionarios públicos que no tenían cobertura. No compartió un artículo o dos del Fonasa en los que hay inequidad, luego hablaremos de eso porque es prácticamente igual para el SNS.

Por supuesto que eso se acompañó, pero parece que para el gobierno en esta reforma de la salud los zapallos se van a acomodar en un carro, y ni la salud de los uruguayos es un carro ni los actores y todos los elementos sociales que lo componen son zapallos, entonces ese aforismo para este caso no va a funcionar.

EC - Vamos a concentrarnos en el debate que ahora está planteado, el de la llamada "ley grande", que es la que está a estudio del Senado en este momento.

Voy a hacer una síntesis: es el proyecto que crea el SNIS y establece que el 1 de enero de 2008 ingresarán al Fonasa (y tendrán derecho a atenderse en una mutualista o en ASSE) todos los hijos menores de 18 años de los trabajadores formales, a cambio de que los empleados que ganan más de 4.200 pesos pasen a aportar 6% de su salario (en lugar del 3% que aportan actualmente).

También está previsto que a mediados de 2008 los cónyuges de estos trabajadores adquieran el derecho a integrar el Fonasa y accedan a la atención de salud sin aportes adicionales.

Y más adelante se prevé integrar otros sectores hasta universalizar la cobertura; por ejemplo los jubilados que reciben más de 4.200 pesos, que hoy no tienen derecho a ese beneficio (su inclusión es extremadamente costosa debido a las altas cuotas que el Fonasa deberá pagar a las instituciones por su atención).

A grandes rasgos, por ahí va el proyecto.

MA - Sí.

EC - ¿Qué es lo que ustedes objetan?

MA - En primer lugar, cuando se relea lo que usted acaba de sintetizar se verá que son todas probabilidades, el ingreso de los cónyuges es probable para una instancia en 2008, el ingreso de los pasivos es probable más adelante. Eso es lo primero que dice el PN, este proyecto grande queda sujeto a la reglamentación o a disposiciones que deberían ser de índole estrictamente parlamentario y explícito, futuras reglamentaciones o futuros proyectos a enviar al Legislativo (cosa muy dudosa).

Empecemos por lo primero. El adicional al impuesto a la renta es lo primero que el PN cuestiona, no nos parece serio que en momentos en que el país aborda una reforma tributaria de la envergadura de la actual, con las repercusiones que ha tenido. Basta escuchar el encabezado del informativo de esta emisora o cualquier medio para ver cómo principalísimos actores del propio partido de gobierno, del PIT-CNT y tantos otros están diciendo lo que nosotros decimos desde antes de julio: que esta reforma tributaria está impactando enormemente en las capas más vulnerables del país y en toda la clase media. Con el 3% a 6% estamos aumentando un 3% adicional a los trabajadores que ganan más de 4.000 pesos y chirolas, en un acto muy poco serio de aumento del peso tributario. Y esto para una parte de la población en cuanto a sus beneficios, que son para los que tienen hijos menores de 18 años. No sabemos qué va a pasar con la enorme masa de población que tiene hijos mayores de 18 años, con quienes no tienen hijos, con los pasivos, con todos los obreros y con la clase media en general. Eso en primer lugar, es absolutamente grave y sin un beneficio inmediato.

En segundo lugar, los términos de complementariedad que están violándose absolutamente.

EC - ¿Qué es esto?

MA - El propio presidente de la República el 1 de marzo del año pasado en la Universidad de la República habló de una complementación público-privada, y de esto se supone que entiende. Siempre se habló de complementariedad, ahora parece que vamos a un sistema de libre competencia entre los futuros prestadores, los que hoy son el subsistema público y el subsistema privado, que son las mutualistas, pero con una notoria injerencia del poder estatal, con un direccionamiento estatal (esto sí que es una estatización en la gestión).

EC - ¿A qué se refiere?

MA - La Junta Nacional de la Salud (JNS), que será el futuro gran director técnico y gran injerente en todo esto, con un fortísimo direccionamiento político por parte del Poder Ejecutivo, va a tener injerencia en todas las instituciones futuras, que hoy son el subsector público, llámese ASSE, y las instituciones del subsector privado.

EC - Eso es así por cómo está conformada la JNS, según el proyecto de ley.

MA - Por supuesto, y como se supone que se va a aprobar.

EC - Cuatro de los siete miembros son del Estado, van a tener representación por parte del Estado, incluido el presidente.

MA - Exactamente.

EC - Cuatro de los siete son representantes del Poder Ejecutivo, en rigor.

MA - Exactamente. Va a haber una teórica libre competencia entre los futuros prestadores de los servicios integrales, los prestadores integrales, con esta entidad con poder desmedido. Una entidad pública que va a concentrar todo el poder económico, con un fondo que va a administrar 1.500, 2.000 millones de dólares, que va a detentar un poder jurídico-administrativo absolutamente fundamental. Si bien es probable que este SNS no se integre orgánicamente a la estructura administrativa del MSP (porque se supone que va a ser una entidad independiente), al estar controlado políticamente por el Poder Ejecutivo, con una dependencia fuerte del MSP, el direccionamiento político es muy dudoso.

Puede ser sumamente grave que instituciones que han sostenido la calidad de los servicios asistenciales de la salud en el país, como las mutuales, vean injerencia, pierdan libertad de empresa, que se pierda la calidad asistencial, y que de un sistema más o menos bueno que hoy se le ofrece a la sociedad en su conjunto en el sistema mutual y un sistema más o menos malo como el de ASSE pasemos a un sistema intermedio donde todo va a ser en ese más o menos y la sociedad en su conjunto va a ver decaídos sus servicios asistenciales.

EC - Lo cierto es que tampoco los privados, por lo menos todos ellos, han dado muestras de ser muy eficaces para la gestión en temas de salud. Hay unas cuantas instituciones, unas cuantas mutualistas cuyos estados financieros no parecen un buen ejemplo. ¿Qué dice de este tipo de argumentos?

MA - Es así, ha sido así en las empresas privadas en nuestro país en las diversas áreas, por algo deben existir unidades reguladoras. Esto lo dijo el presidente del directorio hace unos días, es una postura del PN que debe existir una unidad reguladora, esperemos que se pueda entender que habría que crear una unidad reguladora. No nos oponemos a que el Estado regule muchas de las prestaciones o intervenga para regular en el sistema de salud.

Para una reforma de este tipo se debe ser explícito, coherente, debe haber factibilidad y viabilidad. La explicitud es lo que menos se tuvo en este caso, cuando va a escribir una propuesta de este tipo debe convocar a todos los actores para conformar el nuevo sistema.

EC - ¿Ustedes comparten la existencia de una JNS?

MA - No, por supuesto que no.

EC - Reclaman, en cambio, una unidad reguladora.

MA - Eso sería otra cosa. El PN (particularmente lo ha dicho el presidente del Directorio) no tiene un proyecto articulado porque no es momento para presentar un proyecto articulado. El gobierno tenía la obligación de presentarlo, lo presentó y lo vamos a discutir, y como fue con la ley de descentralización de ASSE, si quieren mejoramos todos los artículos, uno por uno. No vamos a presentar un proyecto de articulado en este momento, pero podríamos discutir la existencia de una unidad reguladora. No sabemos lo que va a pasar cuando venga la ley a Diputados, porque suponemos que se va a aprobar tal como está en Senadores. Esperemos que se abra, como han dicho legisladores del propio partido de gobierno.

EC - ¿Ustedes proponen una unidad reguladora en lugar de la JNS?

MA - No debería existir esa JNS con ese direccionamiento político tan claro. Y podría existir una unidad reguladora, como existen en otros aspectos de la vida pública de nuestro país, que pudiera regular el ingreso de nueva tecnología. Tenemos dudas, ayer o anteayer salió en los medios de prensa que las futuras nuevas cápitas del Fonasa, que iban a entrar a regir el 1 de agosto, al parecer dilataron su entrada en vigencia una semana o dos.

EC - Las cápitas son lo que el Fonasa les va a pagar a las instituciones de asistencia médica por cada afiliado vía Fonasa, lo que fue antes DISSE. Cápitas que ya no van a tener un único valor sino que van a depender del sexo y la edad de los afiliados.

MA - Exactamente. Muchos nos enteramos por la prensa de cuáles eran los valores, nos parece muy duro que instituciones que hoy están brindando servicios sanitarios y que se supone que son las más adecuadas para la salud de la población (y tan malos resultados no ha tenido, porque nuestro país tiene indicadores más cercanos a los del primer mundo que a los del tercer mundo en muchísimos aspectos de controles sanitarios) se enteren por la prensa y no hayan tenido acceso al cálculo para estos indicadores, ahora tienen que prestar asistencia en muchos casos con cápitas (dinero) muy disminuidas para sus arcas y para sus ingresos con respecto a lo que era. Esto lo han denunciado públicamente comisiones parlamentarias y en múltiples instancias muchas instituciones.

Y los copagos. Hablemos de accesibilidad, parecería que por este concepto a partir del 1 de enero todo el mundo va a tener un acceso libre e irrestricto a todos los servicios de salud, pero en ningún lugar de la ley se dice que se van a eliminar los copagos.

EC - Los copagos son los tiques, las órdenes.

MA - Exactamente. Yo me pregunto lo siguiente: ¿los pasivos van a tener capacidad de copago a partir del 1 de enero por la simple gracia de que a partir de ahí todos van a tener cobertura en instituciones con prestadores integrales? ¿La van a tener todas las personas, todos los niños? Se hace gárgaras con que van a ingresar los niños de entre dos y 18 años, todos aquellos en edad pediátrica van a ingresar al nuevo sistema. Aclaremos algo: hoy tienen cobertura, en este país no existe prácticamente nadie sin cobertura. Cobertura existe, lo que no existe es una buena asistencia a los que hoy están en el subsistema ASSE, ni existe accesibilidad para muchos a los sistemas mutuales. ¿Eso se va a corregir? No está en la ley y no es para nada claro.

La garantía en la distribución del financiamiento fue lo que no acompañamos del Fonasa. Se va a destinar a financiar ASSE el importe de cuotas que perciba, así como el excedente del resto de los aportes realizados al sistema, si los hubiera. ASSE va a tener un ingreso por Rentas Generales, va a tener un ingreso por las cápitas de cada uno, va a tener un ingreso por estos excedentes, y el subsistema privado, el sistema mutual, no va a tener ningún excedente. La ministra ha hablado esta semana de las metas de prestación que va a haber que cumplir: cubrir a las embarazadas, cubrir a los niños. Aquel que tenga alguna dificultad va a ser castigado. Otro temor es que dos o tres instituciones que marchen bien reciban todas las regalías y los que anden mal (obviamente ASSE, que no va a poder cumplir con esto) no reciban nada.

La competencia no va a ser tan libre, no va a haber igualdad de condiciones para todos.

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EC - Usted mencionaba algunas de las objeciones del PN a este proyecto de ley y algunas alternativas que están proponiendo. ¿Queda algún punto importante por agregar a esta enumeración?

MA - Sí, no se han tenido en cuenta en este caso algunos elementos fundamentales, como el desarrollo de las inversiones y el acceso a la tecnología. Lo único que nos queda claro es que con la injerencia de esta JNS a partir de ahora cualquier ingreso de tecnología va a tener que ser autorizado. Y no nos referimos solo a la alta tecnología, supongamos que una institución tiene que comprar un ecógrafo nuevo porque ha salido una nueva generación y para sus usuarios va a ser mejor: va a tener que pedir autorización. Y por el simple texto de la ley también tendría que pedir autorización para nuevos aparatos de toma de presión arterial o nuevas jeringas. Esto puede parecer un chiste grosero pero es exactamente así, y no creemos que por ese camino se funcione, porque estamos tomando como paradigma que la gestión y la inclinación que haga esta JNS va a ser la mejor, cuando el Estado no se ha caracterizado por ser el mejor gestor ni por ser ágil. Cualquier institución que vaya a solicitar al MSP, a la JNS, debe hacerlo con fundamentos debidamente documentados para ampliar un quirófano, adquirir un ecógrafo o lo que fuera. ¿Vamos a tener agilidad, vamos a asegurarle al usuario que realmente se le va a brindar el servicio en tiempo y forma? Tenemos enormes dudas.

A su vez esto interviene en la autonomía de gestión de una entidad prestadora de salud, y cierta libertad de empresa y el necesario crecimiento de la inversión en tecnología se van a ver comprometidos.

EC - Ustedes también sostienen que con esta ley y con el nuevo sistema se va a desarticular el sistema de emergencia médica privada. ¿Por qué?

MA - Es absolutamente claro. Uno lee este proyecto de ley y parece que habría que transformar todo lo que existe desde la puerta de los hospitales, de los sanatorios hacia dentro. Desconocemos que en momentos en que tanto hablamos de atención primaria de salud, de un cambio en el modelo de atención (en lo que estamos absolutamente de acuerdo todos en Uruguay, debemos ir hacia un sistema de asistencia primaria, un sistema de contención extrahospitalaria, un sistema puertas afuera de los hospitales o los sanatorios, con adecuada atención a la población, promoción de hábitos de vida saludable, prevención, rehabilitación) olvidamos que hoy fuera de los hospitales, fuera de los sanatorios, el rubro emergencias médicas no asiste solo a aquellos casos para los cuales fueron creadas, que eran los pacientes con un paro cardíaco, con un infarto, con un accidente grave, 98% de los llamados que asisten (leamos las estadísticas que nos brindan) son urgencias o casos de prepoliclínica o de atención primaria. No digo que esto sea bueno, no digo que deba mantenerse, digo lo que es, y como la salud no es acomodar zapallos en un carro sino ver en cuanto a factibilidad y viabilidad los elementos históricos y los presentes en los cuales nos tenemos que basar para la reforma, creemos que un sistema de ese tipo no se va a poder sostener si no fue discutido ampliamente cómo lo van a brindar los futuros prestadores integrales y fundamentalmente ASSE. Llame al 105, el servicio extrahospitalario de ASSE, y va a ver que al 1 de enero no va a haber muchas posibilidades de mejorar demasiado.

Para ser más concreto, no podemos citar este sistema para decir que les pagaremos X por el sistema de emergencia, que es lo único que refiere la ley, emergencia, 1% o 2% de los llamados, y todo lo demás veremos cómo se hace, lo discutiremos. El sistema está montado, no solo tiene miles de trabajadores sino que asiste a un millón de uruguayos, a una enorme cantidad de uruguayos con dificultades en el acceso a su mutualista o a ASSE recurre a este sistema para otras tareas que no le eran propias. Es así hoy, busquemos la forma de coordinar, la forma de complementar y de usar en muchos aspectos esta infraestructura, de integrarla a esa trama social verdadera que debe ser un futuro sistema integrado de salud, pero no desconozcamos que se cumple un rol absolutamente prioritario y que se puede producir un caos. Pensemos qué habría pasado (lo digo en forma absolutamente objetiva) en esta ola de frío invernal si estos sistemas no contuvieran a los pacientes que no eran de urgencia ni de emergencia, los pacientes comunes que en una ola de frío tienen problemas respiratorios diversos y habrían colapsado la puerta de todos los hospitales y sanatorios. Es para discutir largo y haberlo explicitado de otra forma, y haber sido coherente en cuanto a todos los actores que deben participar, con la sinergia necesaria de todos los actores en cuanto a la construcción de este modelo.

EC - Usted está detallando las diferencias que tiene el PN con este proyecto de ley, hay otras diferencias, en muchos casos coincidentes, que ha planteado el PC, e incluso del propio Frente Amplio (FA) han surgido reparos, han surgido legisladores como el diputado Álvaro Vega y el diputado Luis Gallo sosteniendo que habría que pensar en una postergación de la entrada en vigencia de la reforma prevista para el 1 de enero.

El proyecto está en el Senado. ¿En qué punto se encuentra el trámite, teniendo en cuenta esta controversia que ha ido quedando consolidada?

MA - El proyecto está en el Senado, ya estuvo en el orden del día de alguna sesión previa, así que suponemos que el presidente del Senado lo va a seguir teniendo en el orden del día y por lo tanto va a ir con su informe en mayoría y un informe en minoría que va a hacer el senador Eber da Rosa, el presidente de la Comisión de Salud del Senado. Presuponemos, por la realidad política y por los dichos tanto de la ministra como de actores importantes del partido de gobierno, que el proyecto será aprobado tal cual está. Sería una pena.

EC - La ministra dijo, cuando se reunió esta semana con los legisladores del FA que integran las comisiones de Salud, que el 1º de enero no se modifica como fecha de entrada en vigencia del sistema, pero admitió que tal vez podría haber algunas correcciones en el texto. Por ejemplo, en cuanto a los trabajadores que van a pasar a aportar 3% más con destino al sistema de salud pero tienen hijos mayores de 18 años. Podría haber algunas variantes. ¿Cómo observó esos comentarios?

MA - Sí, dijo que el 1º de enero empieza pero incluyó eso. Y también dijo (suponemos que las versiones de prensa son fidedignas) que los legisladores, el Poder Legislativo es independiente y puede introducir todas las modificaciones que crea. Si esto tiene coherencia y por lo dicho por nuestros compañeros legisladores y amigos, los diputados Vega y Gallo, en Diputados puede tomar el mismo camino que la ley de descentralización de ASSE, que se abra, podamos discutir cada uno de los artículos nuevamente y así incorporar elementos positivos. No olvidemos que la oposición política no debe ser tomada como enemiga ni como adversaria, en este caso, en un tema tan explícito y tan sensible para la gente, como la salud, debemos complementarnos y diseñar verdaderas políticas de Estado. Si esto se abriera en Diputados y se nos admitiera esta serie de cambios, obviamente el proyecto de ley podría seguir el mismo camino que la descentralización de ASSE y ser votado por la Cámara de Diputados en su conjunto. Ojalá por el futuro de la gente, no queremos que pase lo de la reforma tributaria, que a días (no a meses) de entrar en funcionamiento no solo la oposición política sino integrantes del partido de gobierno y de sectores sociales afines al gobierno están diciendo que hay que modificarla, reverla, porque pega a las capas de la población. En la salud no se puede jugar con eso, si el 1 de enero entra en vigencia y el 2 de enero a la gente no le pueden empezar a pasar cosas por tener un sistema que ha descaecido y por desarticular. Porque hacer una pared demora, pero tirarla es un ratito. Si el 2 de enero, el 3 de enero comienza a haber problemas graves en la salud nosotros no vamos a ser los responsables. Nos van a tener ahí para ayudar, pero no queremos ser los responsables y cómplices de la desarticulación de un sistema que tan malos resultados sanitarios no ha tenido para Uruguay.

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Edición: Mauricio Erramuspe