(Emitido a las 9.10)

EMILIANO COTELO:
Parece contradictorio, pero el progreso de la ciencia y la tecnología se cierne como una espada de Damocles sobre el sistema de salud.

La investigación avanza y eso es bueno para la salud de las personas. Nuevos medicamentos, nuevos equipos y nuevos tratamientos aparecen todos los días, y eso, en principio, redunda en mayores posibilidades de curación y de mejora en la calidad de vida de los seres humanos.

Pero resulta que ese mismo desarrollo puede ser un problema para las instituciones de salud, ya que se abre un escenario infinito de nuevas prestaciones que no siempre se podrán financiar.

Es todo un dilema de estos tiempos, que volvió a ponerse sobre la mesa con el caso de dos enfermos de cáncer a los que el Casmu niega un fármaco novedoso, efectivo, pero muy caro.

Hace pocos días entrevistamos al abogado de esos dos pacientes, Martín Risso. Hoy les proponemos sumar otra visión sobre este tema tan complejo.

El diálogo es con el presidente del Plenario de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, doctor Antonio Durán.

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Doctor Durán, en primer lugar, ¿a qué instituciones agrupa este plenario?

ANTONIO DURÁN:
El Plenario agrupa a cinco de las 12 instituciones de Montevideo: Impasa, Cudam, Gremca, Universal y SMI.

EC - Todavía sigue abierto a nivel judicial este caso que cobró notoriedad este mes, el recurso de amparo que presentaron dos enfermos de cáncer a los que el Casmu se niega a suministrar un medicamento nuevo, el Sutent, que sería el más adecuado para su tratamiento pero que tiene muy alto costo. En el fallo de primera instancia el juez de lo contencioso administrativo, Pablo Eguren, no hizo lugar a la demanda de los dos pacientes en la medida que el Sutent no está incluido en el vademécum obligatorio para las mutualistas que el Ministerio de Salud Pública (MSP) establece una vez al año.

La sentencia fue apelada y el Tribunal de Apelaciones quedó dividido en torno al tema, hubo que proceder a ampliar su integración para que pueda haber un laudo, y se supone que el fallo se conocerá entre hoy y el lunes.

¿Cómo vienen siguiendo ustedes este caso?

AD - No hay que nombrar a instituciones porque le puede pasar a cualquiera. Es una materia pendiente del país, porque la tecnología y los medicamentos vienen avanzando muy rápidamente, con altísimos costos, fundamentalmente al inicio del tratamiento.

Es un debate que tiene que haber a nivel político, social y también de los distintos actores de la salud. No lo puede decidir uno, un juez, no lo puede decidir el Fondo Nacional de Recursos (FNR), no lo puede decidir el MSP, tiene que ser más amplio porque hay dos temas. Por un lado son problemas de medicamentos y tecnologías, tenemos que tener la certeza de que ese medicamento va a dar determinada calidad de vida y que va a ser próspero, como médico pienso que hay que incluirlo sin ningún tipo de dudas. Pero el tema es el financiamiento.

Tenemos que ver dos o tres temas importantes. Primero, este tipo de medicamento, por lo que hemos leído en internet, muchas veces provoca una situación dispar, porque daría una sobrevida de 45 días (no soy especialista en estos temas) con una calidad de vida más o menos aceptable. La población uruguaya tiene que empezar a entender que tenemos que discutir, porque los recursos no son infinitos, y tenemos que ver qué está pasando en la sociedad.

¿Qué medicamentos tenemos que incluir? Todos los que estén probados. En Sudáfrica, según la Guía del tercer mundo, hay 60.000 medicamentos, en Estados Unidos hay 6.000, en Suecia hay 4.800 y en Cuba hay 1.200. Se dice que 1.200 son los medicamentos adecuados. Por lo tanto también hay un mercado del medicamento muy importante, sobre todo en los países del tercer mundo.

Por otro lado, la tecnología. Yo tengo un paciente para hacer una prótesis de cadera y el FNR me dice seis meses como mínimo para hacerla. Entonces le pregunto a la gente del Fondo: ¿tiene el derecho (que lo tiene porque está amparado por la ley) de decidirlo solo, en vez de discutir con toda la sociedad qué es lo que queremos? De repente es un paciente (vamos a ir a un extremo) con 150 años, con Alzheimer, con un cáncer y de repente no hay que hacerle una prótesis que sale unos cuantos pesos; si es familiar mío de repente digo que sí.

EC - Es un dilema complicado, se entremezcla lo ético con lo financiero.

AD - Si le hago eso de repente le dejo de hacer a otra persona un tratamiento más importante, a un niño, por ejemplo. Esos son los dos extremos, pero hay grises y límites imposibles de definir.

EC - ¿Cómo entra la definición de cuestiones tan delicadas como estas en la reforma de salud que está en curso y que, todo indica, va a entrar en vigor el próximo 1º de enero?

AD - El doctor Bagnulo (que fue el primero que sacó este tema) lo planteaba muy bien en el año 91: esto es un debate, un foro que tiene que hacerse con participación de toda la población, como se hizo en otros países: hasta dónde actúa la ciencia y hasta dónde no. Yo lo viví en carne propia, mis dos padres fallecieron hace 20 años, había un medicamento que al parecer curaba el cáncer de esófago en Chile, no había ningún aval científico que lo demostrara, y tuve que explicarles a mis hermanos, uno contador y el otro abogado, que no valía la pena porque no tenía resultados, como después se demostró.

Todos los días aparecen medicamentos, también aparecen medicamentos que a los 10 años se comprueba que hay cáncer de hígado, por ejemplo pasó con un hipolipemiante en 1996 de un laboratorio muy bueno. La Facultad de Medicina tiene que estar incluida, con las distintas cátedras, para decir si científicamente está comprobado y se tienen las pruebas de cómo actúa y en qué personas.

EC - Hoy esto lo resuelve una comisión especial del MSP, que es la que define ese vademécum obligatorio. Lo hace una vez al año, nada más, y ese es uno de los puntos que está en cuestión en este caso concreto, si no debería tener un régimen de trabajo más flexible que permitiera atender eventuales incorporaciones de nuevos medicamentos en el transcurso del año, por ejemplo el Sutent, que hoy no forma parte del vademécum.

¿Qué proponen ustedes?

AD - Eso tiene que ser de todos los días, porque aparece hoy, aparece mañana, cuando aparece una droga, una tecnología, que se demuestra científicamente y se comprueba por parte de los facultativos que no tienen nada que ver con las instituciones... La Facultad de Medicina con sus diferentes cátedras, más el MSP que es la policía sanitaria, van a tener que decidir si sí o si no. Por eso yo le planteaba el tema previo, tiene que decidir la sociedad: ¿le damos una prestación a esto o no? ¿Qué pasa con el FNR?

EC - Ahí está el otro problema. Suponiendo que una comisión como la que usted mencionaba aprueba un determinado medicamento nuevo o un tratamiento nuevo y lo vuelve obligatorio, ¿quién paga? ¿Quién financia?, ¿Pagan estrictamente las instituciones? ¿Paga el FNR? Es otra alternativa que se ha manejado.

AD - Siempre planteo que es el FNR el que tiene que pagar. Cuando yo actué, en los primeros meses de este gobierno, hasta que Fernández Galeano me echó de la Comisión Honoraria, planteamos esto, que este tipo de medicamentos que están comprobados, se financien con la plata que recauda el Fondo, con las limitaciones que el Fondo está dando a las prestaciones, con la demora con que las está dando, pero es el que naturalmente lo tiene que hacer. Pero lo puede hacer otro.

EC - En principio no estaba previsto que financiara medicamentos.

AD - Pero se cambió la ley, se incluyó por fuera de la ley; tampoco estaba previsto que diera toda la parte de tabaquismo y mire lo que hemos avanzado.

EC - ¿A qué se refiere?

AD - Toda la parte de prevención y de cursos. El FNR fue pionero, cuando lo presidía Bagnulo, en formar médicos (al doctor Bianco, pero después de todas las instituciones obligatoriamente) para hacer policlínica de tabaquismo, para el cese del tabaquismo. Eso no estaba financiado, porque no es una tecnología de alto costo.

EC - Usted piensa (y quizás el Plenario que representa también) que estos medicamentos nuevos y de alto costo tienen que ser financiados por el FNR. ¿Pero dónde está institucionalmente previsto esto en la reforma del sistema de salud?

AD - Se puede desprender de algunos artículos. Hay dos bibliotecas, algunos abogados dicen que está incluido, que algunos artículos de la reforma habilitarían que este tipo de medicamentos fuera financiado a nivel nacional y no por las instituciones. Porque este medicamento cayó en una institución con determinados ingresos, pero cae en una institución con déficit o con equilibrio operativo... porque las cápitas... si no hubiera sido por el presidente de la República el lunes habría tres instituciones que seguramente habrían cerrado en los próximos meses. ¿Es justo que por un medicamento queden 120, 150, 200, 500 o cierre la institución con 700 funcionarios en la calle? Por eso digo que tiene que haber un debate nacional para ver qué pasa.

Los medicamentos se tienen que aprobar en cualquier momento, cuando sea necesario. Pero hay situaciones que no se están amparando que tenemos que solucionar, como la cirugía de la epilepsia, la vacuna (que el MSP no quiere) para el cáncer de cuello de útero, que es muy importante en Uruguay, que hay que hacer antes de la primera relación sexual. Tenemos que sacarles a todos, no se puede hacer una población mayor de riesgo, podemos buscar la manera. Es un debate importante. No quiero dar mi opinión personal, pero el Casmu citó para una nueva reunión y nosotros cambiamos la metodología, citamos para el martes pasado, ya nos reunimos hace 15 días para hacer una asociación de tercer grado de las empresas de la salud, de las 41 que existimos, para dos temas: para el financiamiento de los medicamentos y de la tecnología que se viene, para discutir y ponernos de acuerdo todos; y para la representatividad, por todo lo que sucedió en el Ministerio de Trabajo (MTSS).

EC - Se está marchando hacia la conformación de una gremial de tercer grado entre las empresas de asistencia médica.

AD - Sí, el martes que viene tenemos la segunda reunión. Estamos todos muy entusiasmados con esto porque vamos a tener un elemento de peso mucho mayor, pero no para quitarle a la sociedad, porque yo soy médico y estoy comprometido con la salud de los uruguayos, pero cuantificar y ver. Fundamentalmente queremos hacer un foro de discusión para ver qué tipo de salud queremos. Como han hecho otros países, en otros países no se hacen diálisis después de determinada edad, no se ponen marcapasos después de determinada edad, no se hacen determinadas cirugías, hay que pagarlas en forma particular. ¿Eso lo puedo decidir yo solo? ¿Lo puede decidir usted solo? No. ¿Lo puede decidir el legislador? Puede, pero no creo que sea lo más aconsejable, todos los actores tenemos que dar nuestro panorama y si hay que votar se vota qué clase de salud queremos los uruguayos. Esta ley no lo contempla, la letra grande lo hace pero en la letra chica hay una cantidad de diferencias, empezando por los superpoderes que tiene el presidente de la Junta Nacional de la Salud (JNS), por la integración.

EC - Ustedes van a conformar una agremiación de tercer grado entre las empresas médicas. ¿Quiénes van a participar?

AD - Las 41 instituciones, las 23 de FEMI, las seis de Secome (que es la que le hace la competencia a FEMI en el interior) y las 12 de Montevideo. Delpiazzo iba a presentar el martes un esquema para empezar a caminar en este sentido.

EC - Entre las distintas gremiales que hoy existen en el sistema de salud ha habido diferencias importantes.

AD - Y las vamos a seguir teniendo, pero en estos dos temas fundamentales no podemos tener diferencias, tenemos que ser uno solo. El financiamiento nos involucra a todos, porque vamos a tener que dar este tipo de drogas u otras que aparezcan, si las ponen en la canasta de prestaciones, pero no tienen un sustento, no tienen una viabilidad. A las instituciones DISSE-dependientes no nos ponen rentabilidad en la cápita mayor, entre 18 y 44 años; si no fuera por la actuación del presidente de la República, que tiró para atrás lo que había propuesto el MSP, una institución puede dejar de existir en corto plazo si le tocan dos o tres pacientes de estos. Por eso decía que había que sacar a la institución, no me parece lógico nombrarla porque el azar hizo que a esa le tocaran dos pacientes, pero esto es mucho más grande porque se vienen múltiples medicamentos y tecnologías en el mundo que demuestran avances importantes. Y la prolongación de la vida que se está logrando también es importante.

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EC - Usted anuncia que se está conformando una gremial de tercer grado entre las empresas de servicios de salud en Uruguay que va a tener como una de sus prioridades los medicamentos nuevos y de alto costo, quién los aprueba, cómo se financian, y las nuevas tecnologías de tratamiento médico.

AD - Y la representatividad.

EC - ¿Cómo es esto?

AD - Usted habrá escuchado las protestas sistemáticas nuestras y del Casmu porque en el MTSS de oficio el ministro nombró a un delegado que habíamos cuestionado seriamente en el período pasado, había que llamar a elección para ver quién representaba en Montevideo a las instituciones, pero el ministerio hizo caso omiso a eso, pese a las múltiples denuncias documentadas, y nombró a esta persona que de hecho facultó al MTSS y al Ministerio de Economía (MEF) a aumentar la cuota sin financiamiento. Al 1º de marzo de 2005 el sistema mutual, las 41 instituciones que hoy estamos vivas, teníamos una deuda de 270 millones de dólares de déficit; al 30 de mayo ese déficit está cerca de los 400 millones de dólares. Esto es porque el problema financiero va aumentando los intereses, pero también porque se ha dispuesto una cantidad de prestaciones que no fueron financiadas. Se aumentaron salarios que tenían que aumentarse porque fueron los trabajadores médicos y no médicos los que sustentaron en el año 2002 la crisis del sistema mutual con rebajas importantes y un no cobro de salarios importante, pero tenía que ser financiado, porque se sigue desfinanciando el sistema.

Por eso decimos que hay detrás una política de estatización y de conjunción de varias instituciones para disminuir la cantidad de instituciones en Montevideo, fundamentalmente. No se puede seguir aumentando, es peor que la deuda externa para nosotros, es imposible pagar. No podemos seguir agravando esta situación. Pese a eso, las instituciones se vienen rebuscando, ya no se puede decir que la gestión es mala, la gestión es buena y muy buena en el 90%; no en todas, a algunas todavía les falta. En el trípode asistencia primaria, gestión y financiamiento a la primera pata le falta mucho, porque no es la asistencia primaria que se puede dar con este tipo de situación, entra también a jugar todo lo que es trabajo, educación, saneamiento, alimentación, toda una cantidad de temas a los que hay que buscar solución.

EC - Ustedes se proponen negociar con las autoridades con una sola voz.

AD - Claro, pero la JNS, que se integra con siete personas, con los superpoderes que tiene el ministerio...

EC - Usted alude a la JNS que se va a crear con el nuevo sistema.

AD - Exactamente; yo hago ocho policlínicas por semana, quiero cambiar una para el sábado de mañana y tengo que pedirle permiso a la JNS; quiero arreglar un caño que se rompió en el baño de una de las habitaciones y tengo que pedirle permiso a la JNS. Además su presidente puede en cualquier momento determinar que no le gustó algo que hizo una institución, una declaración de alguien o algo, y para revocar determinadas medidas se necesitan cinco votos (uno es él), y hay cuatro del propio Estado. Es una situación muy complicada.

No hay ningún médico, o puede no haber ningún médico. Seguramente el presidente sea la ministra o el subsecretario, que son médicos pero nunca ejercieron, ninguno de los dos ejerció nunca, o sea que no tienen esa visión; y después va a haber un economista, un abogado del ministerio, un delegado del BPS, un delegado de los usuarios y un delegado de los trabajadores no médicos. No hay representantes de las empresas, pero tampoco del Sindicato Médico, que no opina. ¿Usted piensa que una reforma de la salud, más allá de que compartamos los lineamientos groseros, grandes, no la letra chica, puede subsistir cuando no hay especialistas en la materia?

EC - ¿Qué van a hacer con la conformación de esa gremial de tercer grado? ¿Van a intentar cambiar esos aspectos del proyecto de ley? ¿Van a apuntar a eso también?

AD - Por eso le hablaba de representatividad, tenemos que tener la representatividad nosotros y el Sindicato Médico (eso es problema del Sindicato Médico, no nuestro, pero creemos que tiene que haber algún médico en la junta), y tienen que estar las empresas también.

EC - En principio las empresas están.

AD - No, no están, hay tres representantes del MSP, el del BPS, el de Economía, el usuario y los trabajadores. Como son mayoría los trabajadores del Estado seguramente va a ser un delegado del Estado, no del Sindicato Médico ni de los organismos privados. Los usuarios tienen que tener una participación preponderante pero no en la Junta, hay que ver cómo introducir a gente que tiene mucha experiencia en gestión (no le estoy hablando de mí, ni siquiera de gente del Plenario), 150 años no se pueden tirar por la borda. Es como si yo dijera que quiero pasar de un sistema capitalista a un sistema socialista, y como aprendí a operar una apendicitis en el sistema capitalista digo no, destruimos todo, no sé cómo se opera y empiezo a investigar nuevamente. Es una cosa tonta. 150 años de gestión, mal o bien se han llevado adelante. Yo le decía el otro día al subsecretario que si es verdad lo que dicen por qué no llegan con 25 o 30 dólares, les pagamos la cuota para que se hagan socios en algún país del mundo, a ver si hacen todas las prestaciones que les damos.

Sería muy bueno (y usted tiene el perfil adecuado, como periodista y objetivo) hacer un foro sobre esto para discutir seriamente, poniendo todos los papeles arriba de la mesa, para que la gente entienda mucho mejor.

EC - Vamos a coordinarlo para próximos programas.

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Edición: Mauricio Erramuspe