(Emitido a las 9.15)

EMILIANO COTELO:
Hay discusiones que a primera vista no tienen sentido. Si alguien pregunta cuánto vale una vida, la respuesta obvia es: la vida no tiene valor. ¿Quién puede polemizar con esa premisa?

Sin embargo, en el sistema de salud esa pregunta da lugar a análisis económicos. Y, en todo caso, la respuesta será una nueva interrogante: ¿cómo se hace para solventar los medicamentos o los tratamientos que hagan posible algunos años o meses de sobrevida?

¿Cómo hacer para que las instituciones de asistencia médica puedan dar a sus afiliados medicamentos de alto costo sin poner en riesgo sus estructuras financieras?

Sobre ese punto, precisamente, se debatió el jueves pasado en un seminario titulado "Incorporación de nueva tecnología de alto costo: el dilema ético del sistema de salud", en el que participaron representantes del Ministerio de Salud Pública (MSP), de los usuarios de las instituciones, de la industria farmacéutica y de las mutualistas.

Allí, el subsecretario de Salud Pública, Miguel Fernández Galeano, anunció que será el Fondo Nacional de Recursos (FNR) el encargado de financiar el acceso a los fármacos de última generación más costosos.

¿Cómo tomaron las mutualistas esta novedad?

Esta mañana les proponemos conocer la opinión de una de las instituciones con mayor cantidad de socios, el Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), que fue la organizadora del evento.

Estamos con el doctor Gerardo Eguren, presidente del CASMU.

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Doctor Eguren, en agosto de este año acá En Perspectiva ingresamos en este debate de una manera muy dura: a través del caso particular de dos pacientes oncológicos que presentaron ante la justicia un recurso amparo dirigido contra el CASMU y el MSP para que la mutualista les suministrara un medicamento de alto costo que podría ser beneficioso para su tratamiento y que no estaba incluido en el vademécum obligatorio establecido por el MSP.

Finalmente, la justicia le dio la razón al Casmu, al entender que "depende de las políticas, recursos, pacientes y circunstancias de cada mutualista resolver si resulta conveniente o no que se suministre el medicamento". Eso dijo el fallo en segunda instancia.

Pero más allá de que la posición de la mutualista fue convalidada, de todos modos, ¿fue debido a ese caso, que tuvo tanta difusión, que ustedes decidieron organizar el seminario del jueves?

GERARDO EGUREN:
Fue una de las circunstancias. El Casmu y el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) están discutiendo este tema desde hace varios años, la incorporación de nueva tecnología, no solo medicamentos sino también no medicamentos. Es un problema mundial, no un problema solo de Uruguay.

El título del seminario fue "Incorporación de nueva tecnología de alto costo: el dilema ético del sistema de salud". ¿Por qué entienden que estamos ante un "dilema ético"?

GE - La salud no tiene precio, pero tiene un costo, que alguien tiene que pagar. Es dilemático, está el médico, está la institución y sobre todo los que tratamos de dirigirla. Es un dilema.

EC - ¿En qué casos pueden aparecer estos dilemas?

GE - Cuando estamos ante productos de tecnología de alto costo, porque el bien de uno puede ir en desmedro del bien colectivo. En el sentido de que la institución tiene que brindar asistencia a todos.

EC - ¿Estamos hablando siempre de pacientes terminales?

GE - No, no siempre de pacientes terminales, puede haber de todo tipo.

EC - ¿Y en particular estamos hablando de pacientes oncológicos?

GE - No, no solo los oncológicos tienen este problema de tecnología de alto costo, hay pacientes neurológicos, hematooncológicos, [...], pacientes renales, [...] medicación. El 20% de toda la medicación que da el Casmu se va en medicación de alto costo.

EC - El 20% en el caso del Casmu. ¿Qué define como alto costo?

GE - Son medicamentos en los que en un mes se gastan 1.000, 1.500 dólares. Es un tema nacional y de Estado, no es un problema del Casmu, es un tema de todas las instituciones del país, y un problema del Poder Ejecutivo, del MSP. Por eso digo que es difícil.

EC - Cuesta razonar en estos términos.

GE - Cuesta razonar sobre todo con los costos de los que estamos hablando. Cuando uno contrata un seguro automotor tiene un deducible, esto no deja de ser un seguro. Claro, está la salud de la gente. El Estado va a hacerse responsable o copartícipe de los costos, como lo expresó el subsecretario de Salud Pública en el seminario. Como en su momento ocurrió con el FNR, había tecnología de alto costo, de punta y cirugías de punta y de buen nivel que las solventamos en un sistema solidario entre todos. Es lo que estamos pagando, fue lo que creó el Estado.

EC - ¿Cómo hacen hasta ahora las mutualistas, cómo hace una institución de asistencia médica colectiva para definir, si un medicamento de alto costo y no integra el vademécum obligatorio, si lo suministra o no?

GE - Primero vemos la relación costo-efectividad y si está incorporado en el vademécum.

EC - Supongamos que no está en el vademécum.

GE - Si no está en el vademécum y tiene un costo elevado y una efectividad relativa tenemos que evaluar el financiamiento y el desfinanciamiento del sector para [...]. Porque no todo se puede, eso es evidente, no hay sistema que pueda solventarlo.

EC - ¿Cuántos casos de este estilo han tenido que enfrentar? ¿En cuántos han llegado a la conclusión de que la respuesta era no?

GE - Lamentablemente en muchos casos. Otros han sido favorables, si está demostrada la efectividad hemos dado el medicamento. Es más, el FNR autoriza o desautoriza técnicas, hay entre 10% y 17% de técnicas no autorizadas, que podrían ser beneficiosas.

EC - ¿Es un problema nuevo?

GE - No.

EC - ¿Cuántos años tiene este problema?

GE - Desde que apareció la medicina.

EC - Pero en el caso de las mutualistas en Uruguay.

GE - Por eso se creó el FNR, por algo existe esa estructura que generó el Estado, porque no se podía pagar [...] en el seguro de salud esa tecnología. Por lo tanto hubo mecanismos solidarios en que participamos todos. Porque esa tecnología, esa nueva medicación o esa nueva técnica de diagnóstico pueden implicar un desfinanciamiento con cierre institucional.

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EC - Durante el seminario del jueves el subsecretario Fernández Galeano anunció que el FNR será el encargado de financiar el acceso a los medicamentos de última generación más costosos. Eso quiere decir que serán gratuitos, ¿para qué pacientes?

GE - Para los que definan los protocolos que definan el FNR y sus comisiones asesoras.

EC - Esos costos en esos casos quedarían cubiertos por la sobrecuota que habitualmente paga el afiliado a una mutualista.

GE - Sí, por eso que en el recibo de sueldo aparece como "Fondo Nacional de Recursos". Pero hay un porcentaje al que se niega esa medicación o esa tecnología.

EC - ¿También estarían cubiertos quienes se atienden en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)?

GE - Todo el país, la del FNR es una cobertura universal, es un sistema solidario, cubre a todos los habitantes de Uruguay, tanto de Salud Pública como del sector mutual.

EC - ¿Cómo ven esta alternativa? ¿Para ustedes es un buen camino?

GE - Es el camino que manejamos desde hace años, por el que se ha incorporado tecnología de alto costo. Es un tema del Estado.

EC - Hasta ahora el FNR financiaba básicamente tecnología.

GE - Sí, prótesis de cadera, diálisis, etcétera. Y ahora, por la ley de presupuesto anterior, se lo habilita a dar medicación.

EC - ¿Ya había aprobado el FNR algunos medicamentos?

GE - Algunos sí, el plasma para cáncer de mama se estaba aprobando, con determinadas pautas y protocolos de tratamiento que hay que seguir. Es una cosa viable y que vemos con buenos ojos, que nos alivia como instituciones.

EC - Durante el mismo seminario del jueves habló la directora de Medicamentos del Casmu, María del Carmen Tasende, quien dijo que el tema de los medicamentos de alto costo debe ser resuelto por el país, que es un problema que tienen las instituciones de asistencia médica colectiva y los médicos, que no hay reglas de juego claras. "Estamos sujetos a la presión de todos los sectores y somos los que quedamos en evidencia. Las instituciones están enfrentadas con los abonados en hechos muy dolorosos".

Decía que "no hay reglas de juego claras". ¿Qué va a pasar ahora? ¿Qué tipo de reglas deben establecerse si se va por el camino de que sea el FNR quien financie estos medicamentos?

GE - Las reglas son claras, determinada medicación va a estar dentro de un protocolo si cumple con determinados parámetros y determinada efectividad. Son reglas claras. Cuando el MSP incorpora un nuevo medicamento a los vademécum o a las prestaciones o cuando el país incorpora un nuevo vademécum, hay que ver el costo que tiene, el precio a nivel internacional y del Estado, porque todos los intermediarios tienen su ganancia. En otros países se establece "tal medicamento no puede salir más de tanto", el Ministerio de Salud Pública fija el precio. Acá no, tenemos este mecanismo, va a haber reglas claras, protocolos que se tienen que cumplir y determinadas especificidades.

EC - Fernández Galeano dijo que la incorporación de nuevos medicamentos se hará sobre la base de la "evidencia científica" y un análisis de costo-efectividad. ¿Qué significa esto?

GE - Una medicación, equis medicamento, que tiene un costo elevadísimo y no está totalmente demostrado que tenga una efectividad, ¿hay que incorporarlo? Me parece que no. Creo que eso fue lo que quiso decir el subsecretario. Que haya una evidencia científica, medicina basada en evidencia, como él dijo en el seminario. Si no está claro que tenga efectividad y tiene un alto costo, según lo que dijo el subsecretario, no se podría incorporar. Porque produciría un desfinanciamiento del Fondo, [...].

EC - Claro, en el nuevo escenario va a sobrevolar el riesgo de desfinanciamiento del FNR.

GE - Por eso hay que ser muy cauto en la nueva incorporación. Es un problema del Estado, de la sociedad en su conjunto.

EC - Fernández Galeano también dijo que "habrá un fuerte control de la indicación realizada por los médicos y de los resultados". A modo de ejemplo, señaló que los especialistas tratantes deberán firmar un documento en el que declararán "que no reciben ninguna forma de remuneración" del laboratorio productor del fármaco. ¿Cómo observa ese detalle? Me llamó especialmente la atención que se exija algo así.

GE - La industria del medicamento tiene su marketing y sus relaciones públicas. Creo que lo dijo para los que autorizan o desautorizan la medicación, que no tengan una relación directa con tal o cual laboratorio.

EC - Pero ¿se han acumulado casos en los cuales pudo haber ocurrido que un médico que ordenara un determinado fármaco tuviera a su vez algún tipo de relación con el laboratorio que lo produce?

GE - En el Casmu no hemos tenido ninguno. Que yo recuerde, no.

EC - ¿Qué fechas están en juego para poner en marcha el nuevo sistema?

GE - La tecnología va a ir incorporándose lentamente, va a depender del Estado. Sabemos que ahora va a incorporarse una medicación, [...] para fibrosis quística, es un antibiótico.

EC - ¿Cuál?

GE - Se me fue el nombre, pero tiene un costo elevado. Es un antibiótico que se usa en inhalador para la fibrosis quística, el FNR lo va a incorporar en estos días. No son solo medicamentos oncológicos, son de todo tipo. Este tiene una efectividad comprobada, está protocolizado y ya se sabe de qué forma se va a suministrar. Y tiene un costo elevado.

EC - Eso se va a aprobar a corto plazo.

GE - Lo va a aprobar el FNR en estos días. Como aprobó en su momento el medicamento para el cáncer de mama, ahora está aprobando un antibiótico que se usa para las complicaciones de determinada enfermedad.

EC - ¿Con qué frecuencia se reunirá el grupo del FNR encargado de aprobar la incorporación de estos medicamentos? Se lo pregunto porque uno de los puntos delicados que tuvo el caso que involucró al Casmu en agosto, uno de los puntos que generaron más desconcierto fue enterarse de que la comisión del MSP que define el vademécum obligatorio de las mutualistas se reúne solo una vez al año. Algo que no parece lo más indicado si se tiene en cuenta la velocidad a la que se desarrolla la investigación, lo dinámico que es el sector de los laboratorios y la producción de fármacos. Daba la impresión de que una comisión de ese estilo tenía que tener otra flexibilidad para su régimen de reuniones de evaluación de casos. ¿Coincide en eso?

GE - Por supuesto, por suerte la tecnología, la medicación y la ciencia van muy rápido. Tiene que ser más rápida de la resolución de los problemas.

EC - En el caso concreto de esta nueva etapa en que el FNR va a ser quien resuelva, ¿se sabe de qué forma trabajará?

GE - Pienso que tiene que trabajar semanalmente, como trabaja el FNR. Pero no puedo decirle, no tengo la certeza de que vaya a ser semanal o quincenal, no sé cómo se va a hacer. La incorporación es lenta, no se incorpora rápidamente. Porque hay que buscar también el financiamiento, porque el Fondo también se puede desfinanciar. Es un problema mundial, no es solo de Uruguay, hay países que lo tienen resuelto. Cuando explica en el extranjero lo que es el FNR y lo que es el sistema mutual, que por 30, 40 dólares financia lo que financian, nadie lo puede creer.

EC - Es cierto, el sistema uruguayo tiene sus particularidades y sus bondades, en comparación con lo que ocurre en otros países. Una de las preguntas que deja el anuncio que hizo el subsecretario Fernández Galeano el jueves es si efectivamente el FNR, con las fuentes de ingresos que tiene hoy, será capaz de soportar este gasto agregado. ¿Usted sabe algo al respecto?

GE - Hay un fondo acotado, que va a tener otra tecnología [...], lo que genera todo un círculo vicioso. Algunas tecnologías que estaba dando el Fondo, por ejemplo la litotricia, pasaron al mutualismo, tuvimos que cargar con esos costos. Esas cosas también nos desfinancian. Son mecanismos para evitar el desfinanciamiento, cuando la litotricia pasó al sistema mutual fue parte de eso.

EC - No está previsto que se aumente la cuota que el usuario paga destinada al FNR.

GE - No, incluso el Fondo bajó la cuota en estos días. No que sepamos.

EC - ¿Queda resuelto el problema?

GE - No, no queda resuelto, como no está resuelto en ninguna parte del mundo. Es una parte de la solución, pero la tecnología avanza mucho más rápido de lo que se puede incorporar en el sector. Es un tema mundial, es un problema que desfinancia al sistema. Como decíamos al principio, la salud no tiene precio pero tiene un costo y alguien lo tiene que pagar. Lamentablemente no podemos dar toda la tecnología que surge, no podemos incorporar todo lo que surge. Por eso, como dijo el subsecretario, hay que ver el costo, la efectividad y los resultados, si no, el sector se desfinancia, se desfinancia el FNR y se desfinancia cualquier institución, porque la tecnología avanza tan rápido y surgen tantos medicamentos nuevos que hay que ser muy cauto y muy cauteloso con lo que se va a incorporar y lo que no.

EC - En el caso de Eduardo Cuervo y Daniel Aljanatti, que se ventiló en la justicia y a través de los medios de comunicación en agosto, ¿qué novedades ha habido, más allá del fallo judicial que le dio la razón al CASMU? (*)

GE - Prefiero no comentar el tema. Probablemente el laboratorio done el medicamento. No sé, no tengo elementos para determinar eso.

N. de E.: En varios momentos la comunicación fue defectuosa e impidió la transcripción.

(*) Durante la emisión de la entrevista se comunicó con EN PERSPECTIVA Daniel Aljanati para aclarar que en la actualidad está tomando el medicamento "gracias a la solidaridad de la gente". Explicó que en el acceso a la medicación no tiene nada que ver el MSP o el Casmu, ni laboratorio privado alguno.

Documentos relacionados:
Programa del seminario organizado por el Casmu
Presentación del subsecretario de Salud Pública, Miguel Fernández Galeano

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Edición: Mauricio Erramuspe