(Emitido a las 9.10)

JOSÉ IRAZÁBAL:
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ya entró en funcionamiento. El 1º de enero entró en vigencia, miles de personas ya se ha incorporado. Como era esperable, ante esta reforma han surgido también muchas dudas en la población, sobre todo referidas a qué trámites hay que realizar, qué tipo de cobertura va a tener, a qué cosas obliga, a qué cosas tiene derecho.

Desde el comienzo del programa hemos recibido muchas preguntas de oyentes que les vamos a trasladar a nuestros dos invitados, al presidente del Banco de Previsión Social (BPS), Ernesto Murro, y el ministro interino de Salud Pública, Miguel Fernández Galeano.

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JI - Comenzamos por el doctor Fernández Galeano. Repasemos a quiénes incluye el nuevo sistema, para ubicarnos y después pasar a las preguntas y las dudas que se nos han estado planteando.

MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO:
En primer lugar, vamos hacia un esquema en que hay un SNIS que cubre a absolutamente toda la población. Y dentro de ese sistema se desarrolla una forma de financiamiento y de devolución de ese financiamiento, que es el Fondo Nacional de Salud (Fonasa). En términos generales, toda la población uruguaya va a tener cobertura asistencial de manera universal. Nadie queda sin cobertura. Y el seguro resuelve un conjunto de colectivos o de contingentes que no podían ser cubiertos por el sistema público. Porque tenían ingresos que no los hacían tributarios del sistema y era población que no podía pagar su cuota mutual. Había una zona importante, mayor de lo que se pensaba, mayor de lo que la propia Encuesta Continua de Hogares establecía, de población que no podía ejercer su cobertura sanitaria.

En ese sentido ingresan al SNIS, por el Fonasa, cerca de 500.000 niños, niñas y adolescentes, menores de 18 años, que junto con sus padres, trabajadores públicos o privados. Es un contingente muy importante. Porque si bien para un 30% de esta población, con un gran esfuerzo en muchos casos, los padres pagaban la cuota mutual, había un 70% que se atendía en Salud Pública en situaciones extremas, pero que no tenía una cobertura real. No podía acceder a controles gratuitos, al número suficiente y oportuno de calidad y de controles que requiere el sistema.

JI - Solo un 30% de esos 500.000 tenía cobertura...

MFG - Tenía cobertura en el sistema mutual. Otro 30%-35% tenía cobertura en ASSE y había otro tercio que no tenía una cobertura formal en ASSE ni pagaba la cuota mutual. Este sistema los incorpora de pleno derecho a una cobertura formal y real. Porque no sólo es importante tener una cobertura sino tener la posibilidad de acceder a las prestaciones.

Un segundo contingente muy importante son los jubilados de escasos recursos. Es sabido que una ley había establecido que los jubilados accedieran al sistema de prestaciones de las instituciones de asistencia médica colectiva, pero tenían barreras económicas para acceder.

JI - Se refiere a tickets y demás.

MFG - Lo que se llaman los copagos, tickets, órdenes de consulta, de interconsulta. En general, para esta población, producto de la ley de creación del Fonasa, se estableció una forma de reembolso ajustado, no por quien aporta, que aporta un porcentaje de sus ingresos, ya sean salarios o jubilaciones, sino en función de características demográficas, edad y sexo. La mutualista tiene una devolución mayor por tener un adulto mayor, del orden de 1.400 pesos por mes. Esto ha hecho en los últimos meses que las mutualistas hayan tendido a eliminar los tickets y las órdenes. El propio contrato que el BPS hizo con las mutualistas establece un conjunto de prestaciones que no tienen pago, que están exoneradas de tickets.

JI - Las mutualistas que hasta el año pasado recibían una cuota única, de repente un jubilado pagaba 800 o 1.000 pesos, ahora van a recibir más de 2.000 pesos por ese mismo jubilado. Por ahí también viene el incentivo...

MFG - Un incentivo a aumentar la cobertura.

Hay un tercer colectivo que son los nuevos jubilados. El seguro pasa de ser un seguro para trabajadores a ser un seguro de por vida. La persona en su condición de trabajadora, cuando deja de serlo, mantiene su cobertura en el prestador que elija. No como acontecía, que la persona al otro día de dejar de trabajar tenía que ver cómo, de su jubilación (que en muchos casos no era de un gran monto) salía una parte para pagar la cuota mutual en el momento de la vida que más lo necesitaba.

Y ningún trabajador público ni privado del país queda sin cobertura sanitaria, puede optar por las instituciones de asistencia médica colectiva, en Montevideo o el interior, o en la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE).

En suma, el sistema avanza en equidad, avanza en cobertura, quedan colectivos a ser incorporados, pero produce un cambio sustantivo en la posibilidad de tener un acceso universal para prestaciones de calidad. Porque hay sistemas de salud que han universalizado la cobertura, pero es un auténtico saludo a la bandera porque la persona no tiene el conjunto de prestaciones que va a permitir el SNIS.

JI - Pasamos a Ernesto Murro, presidente del BPS. Vamos a precisar cuáles son los jubilados que quedan cubiertos por el nuevo sistema. Hay muchas preguntas con respecto a esto, a los montos, a dónde está la barrera.

ERNESTO MURRO:
Tenemos tres grupos de jubilados. Están los que tienen derecho a incorporarse al sistema desde 1997, que son unos 130.000. Pero en 10 años solamente 50.000 ejercen ese derecho por el alto costo de las órdenes y tickets. Para este grupo de jubilados se abren nuevas posibilidades, porque en el contrato que firmamos en agosto con las mutualistas y con ASSE hay una cantidad importante de órdenes y tickets gratuitos o rebajados al 50%. Además muchas instituciones están ofreciendo más de lo que logramos en los contratos que preparamos con el Ministerio de Salud Pública (MSP) y firmamos en agosto. La propia Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas (ONAJPU) ha hecho convenios mejores, diversas asociaciones en el interior están haciendo convenios mejores, entonces está empezando a ingresar gente que no había ingresado por el alto costo de órdenes y tickets. Ese es un primer grupo de jubilados.

JI - ¿Estamos hablando de gente que gana cuánto?

EM - Son los que ganan menos de 4.459 pesos con 60 centésimos a valores de enero.
Luego tenemos un segundo grupo de jubilados que se incorporan ahora, que son los que se están incorporando mayoritariamente, al viernes teníamos más de 700 incorporados. Son jubilados como trabajadores por la cuenta, patrones, pequeños empresarios que no tenían derecho, porque el derecho de 1997 era sólo para los jubilados como obreros o empleados dependientes con bajos recursos. Se requiere tener bajos ingresos personales (menos de 4437, 50 pesos) y del hogar donde viven,  se tienen que presentar a las oficinas del BPS y hacer una declaración jurada. A veces se los atiende, se les dan los formularios, los llenan en su casa y vuelven, y a veces van ya con todos los papeles y hacen el trámite en la oficina.

Y un tercer colectivo son los nuevos jubilados. Aquí no hay distinción por tope, toda persona que hoy se jubile en el BPS, que ya estaba protegida por el viejo DISSE, por el actual Fonasa, como trabajadora privada o pública, independientemente del monto de la jubilación, adquiere el derecho a estar en el sistema, a elegir una mutualista, ASSE o un seguro privado integral.

JI - Eso es de por vida.

EM - Me interesa destacar algunas cosas de cómo está evolucionando esto. Nosotros arrancamos con el miércoles 2 de enero. Tuvimos tres días hábiles activos, aunque también se trabajó el sábado. Hoy a las ocho de la mañana estábamos en 95.000 nuevos afiliados al sistema, en tres días y medio de actividad, dado que las mutualistas por el nuevo sistema están obligadas a atender los sábados. Ni las autoridades del Ministerio ni nosotros pensábamos que íbamos a tener este porcentaje de afiliación. Fundamentalmente son niños. Estamos hablando de dos grupos. Uno que traspasamos automáticamente, que son 50.000, por los que los padres antes pagaban la cuota y ahora dejaron de pagarla.

JI - Muchos oyentes preguntan qué trámite tienen que hacer los padres en la mutualista en la que ya venían pagando la cuota del hijo.

EM - Ya vamos a eso. Tenemos los 50.000 por los que los padres ya pagaban la cuota y dejaron de pagarla, lo que representa una mejora de calidad de vida para los niños y una mejora de los ingresos de las familias que dejan de pagar los 1.200 pesos y pasan a pagar el porcentaje del salario de los padres que corresponde. Hasta ahora ya han ingresado 45.000 niños nuevos, que no estaban en el sistema, estamos ingresando diariamente más de 10.000 niños. Yo recuerdo sólo un antecedente de incorporar a un sistema de protección social en Uruguay 10.000 personas por día, que fue el Plan de Emergencia. También entraban 10.000 beneficiarios por día.

Esto es un hecho histórico. Estamos sumamente satisfechos con nuestros funcionarios, con el trabajo conjunto con el MSP, con la interconexión que estamos haciendo con todas las mutualistas en todo el país, en línea, con los nuevos prestadores que se han incorporado al sistema, que son los seguros privados integrales, que son ocho con la propia ASSE. El BPS está atendiendo simultáneamente a 400 usuarios externos, ha duplicado la capacidad de atender. Porque si alguien se afilia en este minuto en una población del departamento de Artigas, en este minuto está entrando al sistema. El viernes ingresaron 12.000 nuevos niños al sistema.

En el año 2005, cuando entró este gobierno, teníamos menos de 600.000 afiliados al sistema de salud vigente en ese momento, y en estas horas, si no es hoy será mañana, estamos llegando a los 900.000: 50% más de personas integradas al SNIS. Arrancamos en agosto con algo más de 700.000 afiliados. Quiere decir que en cuatro meses prácticamente se han incorporado 180.000 personas al sistema. Es un hecho realmente histórico y en beneficio de la gente.

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JI - Vamos a pasar a las preguntas. Yo adelantaba la primera: ¿qué tienen que hacer los padres de los chicos que ya tenían mutualista? ¿Tienen que hacer algún trámite especial o hay una renovación automática?

EM - La primera respuesta es, si los padres no desean cambiar al niño de mutualista, de una mutualista a ASSE o a un seguro privado integral de los ocho habilitados, en principio no tienen que hacer nada. La dificultad puede surgir cuando ha habido algún cambio en la situación. Por ejemplo, el padre cambió de trabajo, cambió la situación familiar, se reestructuró el grupo familiar. Esta ley ampara a los hijos de matrimonio con libreta y a los hijos de concubinos, pero a veces hay que hacer el trámite. Por ejemplo, estos 50.000 que ya traspasamos son gente que ya pagaba antes la cuota individualmente y dejó de pagarla, pero todavía tenemos una cantidad importante de niños cuyos padres pagan afiliación individual en los que tenemos que trabajar de a uno.

Los problemas se pueden dar por algún cambio de situación familiar, algún cambio de situación laboral, porque la mutualista en su momento afilió al niño sin cédula de identidad o sin los datos completos de los padres. El sistema permite que la mutualista acceda a la base de datos y modifique la situación de esa familia, pero todo esto lleva un proceso. Y al estar ingresando más de 10.000 afiliaciones diarias seguramente tenemos que aceitar este tipo de trámites para mejorarlo. Ahora tenemos algunos colectivos importantes, de unas decenas de miles de niños, que estamos analizando casi caso a caso para ver cómo ingresan al sistema.

JI - Fernández Galeano, ¿qué pasa con los tickets, con las órdenes? Los padres preguntan con qué derechos entran los niños al nuevo sistema.

MFG - Ahí está la razón de ser de la reforma, que es mejorar los sistemas de equidad en el aporte, garantizar que se cumplan esos derechos exigibles. Pero la reforma tiene, por encima de todo, objetivos sanitarios, que toda esta reestructuración de la manera de funcionar el sistema se acompañe del establecimiento de algunos derechos y algunas obligaciones de las instituciones que mejoren la calidad y cambien el modelo de atención. No se trata de tener la posibilidad de acceder a una internación, que es la etapa final de un proceso salud-enfermedad, sino fundamentalmente de poder utilizar el sistema de salud cuando es más importante, que es cuando se está sano. Lo que siempre se repite, modelo de atención primaria de salud, la prevención, la promoción, el control en salud, el sistema lo garantiza. Lo garantiza con un sistema de estímulo a todo lo que tiene que ver con los controles. En el contrato que firmaron con el administrador del Fonasa, que es el BPS, las 50 instituciones –41 instituciones de asistencia médica colectiva del subsector privado, ASSE y ocho seguros totales integrales– se estableció en primer lugar el control del niño hasta los 18 años de manera absolutamente gratuita.

JI - ¿Qué quiere decir control?

MFG - Es la posibilidad de que sin ningún costo en el primer año de vida haya nueve controles en salud, entre el primero y el segundo cuatro controles y a lo largo de los años tres controles por año gratuitos, sin ningún costo para los padres. O sea que haya la posibilidad de llevar al niño, como está pautado en el Programa Nacional de Atención a la Niñez, que apunta a cambiar al modelo.

Pero no alcanza con tener el programa, las instituciones están obligadas a varias cosas que voy a mencionar. Por un lado, tienen la obligación de citar a los niños –después vendrá la interacción con las instituciones, que podrán decir que no se les puede imponer que un padre cumpla con los controles–, se va a premiar a las instituciones que ayuden al cambio cultural, al cambio de actitud de realizar los controles preventivos, que son nueve en el primer año de vida si no es un niño de riesgo. Si hay riesgo es un control mensual o aún más controles.

JI - ¿Eso lo tiene que negociar el padre con la mutualista?

MFG - No, el padre lo tiene que exigir y la mutualista lo tiene que dar.

JI - Todas las mutualistas.

MFG - Todas las mutualistas que han firmado el contrato. Y además la mutualista tiene que estimular al padre a hacer el control para poder cumplir con metas prestacionales y con indicadores de calidad. A la mutualista se le pide que tenga un papel proactivo en cuanto a propiciar el control.

En segundo lugar, se le pide a la institución que publique los sistemas de prestación, que publique los valores de las tasas moderadoras. Porque las consultas del control están exoneradas de tickets, pero los otros exámenes en caso de necesidad de profundizar en alguna situación, tienen costos. Eso debe ser publicado. Hoy las instituciones, para captar usuarios, tienden a bajar el valor de las tasas moderadoras, que se habían convertido en un auténtico impuesto a la enfermedad, un mecanismo que tenía como fin proteger del abuso pasó de ser una tasa moderadora a ser una tasa recaudadora, en muchos casos recaudaba el 15% de los ingresos totales. Esos copagos tenían un efecto de limitación, de barrera de acceso al sistema. De hecho, también con los medicamentos hemos hecho un conjunto de medidas.

Siguiendo con los niños, se plantea que si una institución le comunica al BPS beneficios en materia de tasas –hay instituciones que dicen que no va a haber tasas de ningún tipo– que estén por encima de los que están en el contrato después no los puede cambiar. No puede dar un beneficio ahora para captar y después dejar de darlo. La Junta Nacional de Salud (JNS) y el BPS de manera directa van a controlar. Ya estamos diseñando los mecanismos de control. El contrato dice que tienen que mantener los beneficios especiales que ofrezcan. Pueden manejar una exoneración fuerte para que los padres tengan la tranquilidad de que aparte del 3% de su salario no van a tener que hacer una carrera de obstáculos para acceder al sistema.

Además, las instituciones tienen que tener una tabla que publique permanentemente las tasas aceptadas, cuáles son las prestaciones que están exoneradas de pago, qué medicamentos se deben entregar de forma gratuita. Se han criticado mucho los poderes de la JNS, pero la única manera de que un sistema de salud pueda funcionar adecuadamente es que exista una autoridad que controle y regule las prestaciones. Porque estamos en un equilibrio entre derechos del usuario y obligaciones del prestador. El prestador también tiene derechos, pero el equilibrio entre quien utiliza el sistema y quien lo presta lo debe garantizar el Estado, y la JNS, a través de estos mecanismos de concentración de los fondos en el Fonasa, tiene una capacidad de interlocución, no digamos de sanción, importante para mejorar la calidad asistencial.

JI - En cuanto a los controles, los jóvenes van muy poco a las mutualistas, ¿cómo se hace para que si el joven está enfermo no se genere una discusión entre la mutualista y el padre sobre si es un control médico para que no se le cobre el ticket? ¿Cómo se va a administrar eso?

MFG - Lo primero que se plantea es la cita programada, que la institución tenga un sistema de dispensalización con su población beneficiaria. Cada mutualista va a saber cuántos adolescentes tiene, cuántos controles se están realizando. De esta manera se evita mucho la demanda por enfermedad. Obviamente, si la institución ha establecido el pago de un ticket por consulta por enfermedad la va a tener que pagar, pero vamos a trabajar de manera sistemática para abatir los costos de estos tickets y órdenes.

JI - Esos son los beneficios que vienen con el sistema para los niños. ¿Qué pasa con los jubilados? ¿A qué cosas tienen derecho?

EM - Esto fue incorporado en los contratos que firmamos con las instituciones en agosto, pero nos consta que felizmente la propia ONAJPU y asociaciones de jubilados, particularmente del interior del país, han logrado cosas mejores. Para los jubilados que están o que se incorporan al sistema tenemos mensualmente una orden a consultorio, una a domicilio y una de urgencia, sin pago, una placa de rayos X por año, una rutina, que es un análisis general y dos tickets de medicamentos o de análisis clínicos mensuales a mitad de precio. Todo esto es acumulable. Si una persona en un mes no lo utilizó puede acumularlo –antes no podía– y se calcula en el año. Esto es lo que se logró con todas las instituciones. Pero felizmente se están logrando mejoras. Hay conversaciones para seguir avanzando en convenios individuales con instituciones.

A esto hay que agregarle algunas cosas que el Ministerio ha dispuesto en general. Por ejemplo, hay un decreto que establece los tiempos de atención, los tiempos en que hay que atender a la gente en determinadas consultas. Están la nueva atención a la diabetes, la nueva atención a las embarazadas y el mecanismo de los tiempos de atención, que es para todas las prestaciones, que obliga a que para la atención de un especialista, para la preparación de una cirugía, etcétera, hay determinados tiempos que antes no había.

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JI - Hablemos de los medicamentos. ¿Qué obligación tiene la mutualista en cuanto a los medicamentos para sus socios?

MFG - El artículo 19 de la ley establece que se trabajará con las instituciones para bajar los tiques de medicamentos. Desde diciembre de 2005 hemos venido aplicando una política interesante en esta materia y con impacto, que es la reducción dos veces de 10% el valor del tique del medicamento, la incorporación de reguladores de la glicemia para el tratamiento de la diabetes mellitus, siete medicamentos exonerados de tasas, la incorporación de 25 tirillas diagnósticas con el valor de un tique de medicamento, el control del embarazo completo, con toda la paraclínica, con todos los exámenes de laboratorio, ecografía, en forma gratuita, y un concepto bien importante que es la no creación de nuevas tasas. Desde el MSP hemos trabajado para la eliminación de nuevas tasas y que sea la cobertura integral la que vaya resolviendo el tema del acceso a los medicamentos y a los exámenes de laboratorio. En julio de 2006 se incorporaron de manera gratuita el PAP y la mamografía y en diciembre de 2007 se incorporaron por un lado dos medicamentos neurolépticos, medicación antipsicótica, que solo va a pagar el timbre de la Caja Profesional, y cuatro antihipertensivos básicos.

Aquí quiero destacar algunos aspectos fundamentales desde el punto de vista sanitario. Entre los 40 y los 60 años entre el 40% y el 60% de la población tiene hipertensión. Estamos hablando de una prevalencia absolutamente importante, pero lo más importante en los términos de lo que tenemos que cambiar es que solo el 12% de ese 40% o 60% que tiene problemas de hipertensión tiene la presión arterial normalizada, está tratado. Entonces, teniendo en cuenta el peso que tienen las enfermedades cardiovasculares, en particular las cerebrovasculares, los accidentes vasculares encefálicos, que son la primera causa de muerte en el país, el hecho de incidir a través de la medicación antihipertensiva tiene un impacto muy importante.

JI - ¿Cuántos medicamentos son? ¿Hay limitación por año?

MFG - No, se dan con indicación médica. Los antihipertensivos no van a ser gratis, van a tener al valor de una consulta de medicina general.

JI - La gente tiene derecho a exigir ese medicamento por ese ticket.

MFG - 50 pesos incluido el timbre. Estamos en la etapa de poner en la página web del ministerio y de la JNS toda la información, porque hablamos de derechos exigibles y de obligaciones de las instituciones, eso va a ser lo que va a controlar la JNS.

JI - Un oyente pregunta qué pasa con los enfermos psiquiátricos, a los que las mutualistas les cubrían solo un mes y después tenían que pagar costos elevadísimos o buscar asistencia en el sector público.

MFG - El contrato de niños que firmaron las 50 instituciones elimina el número de días de internación como límite.

JI - ¿Solo lo elimina para niños?

MFG - Para niños solamente. Todo el tema de las prestaciones obligatorias se va a ir ajustando periódicamente, se va a ir estudiando el impacto que tienen sobre las instituciones. Porque no hay magia, cuando uno incorpora una prestación o elimina un costo evalúa globalmente el impacto sobre la institución. No es escribir la carta a los Reyes Magos, en materia de prestaciones se trata de incorporar contenidos y calidades acordes con el financiamiento que transfiere la JNS.

FERNANDO ROSENBLATT:
Al principio repasábamos los distintos colectivos que se han sumado y que se van a ir sumando. Han llegado muchísimos mensajes de oyentes de un colectivo en particular, los docentes. Dice Alicia: "Soy docente de UTU y la institución paga mi cuota mutual. Tengo el cese para el 29 de febrero. ¿Cuál será mi situación a partir del 1 de marzo?".

EM - En este proceso de incorporación muy importante de gente vamos descubriendo las distintas realidades y particularidades que había en el país. Como el caso de los docentes, los judiciales, los empleados civiles del Ministerio de Defensa Nacional (MDN), que no todos estaban en Sanidad Militar. En el futuro se verá el caso de los funcionarios de las intendencias y juntas departamentales. La ley primero define un criterio: el SNIS es para todos los habitantes residentes en el país, todos van a ingresar al sistema, lo están haciendo progresivamente y muy rápido.

Docentes: absoluta tranquilidad. Docentes y no docentes de las tres ramas de la enseñanza, primaria, secundaria y UTU, una vez que se jubilen tienen el derecho. Estuvimos trabajando a partir de planteamientos que recibimos de la Federación Uruguaya de Magisterio, de la Federación Nacional de Profesores, de AFUTU, del propio Codicen, de la ANEP, preocupada desde hace ya meses por esta temática. Hoy los docentes y no docentes de la enseñanza tienen derecho a la cuota mutual, pero en un régimen paralelo, no están en el Fonasa, no estaban en el viejo DISSE; la administración se hacía a través del BPS en un régimen paralelo, por las propias características administrativas de los organismos, que tienen un plazo para incorporar a sus trabajadores activos hasta el próximo 1 de julio. Pero acordamos con el MSP y confirmamos que en las próximas horas se va a emitir un decreto que establecerá que todas aquellas personas que se jubilen antes del 1 de julio, cuando entre la enseñanza al sistema, igualmente van a mantener el derecho a la asistencia de salud, aunque los trabajadores activos de la enseñanza, docentes y no docentes, no hayan ingresado.

Aprovecho para señalar que lo mismo sucede con los judiciales, que también están en un régimen paralelo. Hoy tenemos en ese régimen paralelo a unos 33.000 docentes y no docentes de las tres ramas de la enseñanza y unos 3.500 judiciales. Y se ha resuelto con el MSP, el MDN y la participación del BPS la situación de los empleados o funcionarios civiles del MDN, se les va a dar un plazo de 90 días para que opten por Sanidad Militar, en el Hospital Militar, o por el SNIS. Van a tener plazo hasta el 31 de marzo.

JI - Tenemos varias preguntas para el ministro. Pregunta Alicia, de Ciudad de la Costa: "¿Cuándo se acaba el corralito mutual para los que estamos en DISSE?".

MFG - El artículo 50 de la ley prevé que no haya más corralito. Sí que haya período de estabilidad dentro de las instituciones, estamos pensando en tres años, que una vez que la persona elija permanezca por un período de tiempo, salvo razones fundadas. En la reglamentación de la ley vamos a establecer un plazo de 180 días para que de manera gradual a lo largo de este año 2008 la gente tenga la oportunidad de elegir su institución prestadora, ya sea entre privado y público o entre las propias instituciones privadas. Seguramente va a ser a partir del 1 de julio.

JI - La gente podrá cambiarse de mutualista, si quiere.

MFG - No en forma inmediata. Se privilegió que no se conjuntara la incorporación de contingentes tan importantes de personas con la libre elección, se prefirió resolver el problema del ingreso y después habilitar la posibilidad de elegir prestadores.

JI - Otra pregunta: "Cuando ambos padres somos empleados, ¿los dos pagamos el 3%?".

MFG - Los dos pagan el 3% adicional, los dos ya pagan un 3%. El concepto de la ley es: el aporte es de todos, es un porcentaje de todo el ingreso de la persona. Si la persona trabaja en más de un lugar o si trabajan ambos padres, se aporta por cada ingreso.

JI - Dice María Inés: "Tengo un seguro privado con mi familia y estamos más que conformes con cómo funciona. ¿Podemos darnos de baja de la mutualista a la cual aportábamos obligatoriamente desde hace muchos años por DISSE y que nunca usamos para que nuestra cápita vaya a ese seguro de salud? En ese caso, ¿qué tenemos que hacer?".

MFG - El artículo 22 de la ley establece la posibilidad de que aquellas personas que van a un seguro total integral descuenten la cápita de lo que aportan. Estos seguros tienen valores más allá del valor de la cápita, por tanto tendrán que pagar un complemento, pero a diferencia de lo que sucedía hasta diciembre, que hacían una aportación a la ex DISSE o al Fonasa en los últimos meses y después pagaban un seguro total por otro lado, pueden hacer el descuento. Por lo tanto, desde el punto de vista de la solidaridad estas personas estarán aportando al fondo y recibiendo la devolución que les corresponde de acuerdo con su cápita, con su edad y su sexo.

JI - Para Ernesto Murro: "Una persona que está en un subsidio por desempleo, en el seguro de paro, ¿tiene derecho a la afiliación gratuita a una mutualista, independientemente del monto del subsidio?". Habla de subsidio transitorio por enfermedad.

EM - Tenemos dos casos. En primer lugar, derecho sí, estando con licencia por enfermedad y por seguro de paro, y desde el 1 de enero hay un nuevo colectivo, que antes no estaba amparado y ahora sí, que creo que por el tono de la pregunta es al que se refiere el oyente, el subsidio transitorio por incapacidad parcial. Es un subsidio que otorga el BPS cuando la persona tiene más del 50% de discapacidad, hasta por tres años. Antes se daba la injusticia de que la persona estaba trabajando, tenía DISSE, tenía acceso a la mutualista, pero si se declaraba que esa persona tenía una discapacidad importante se le pagaba un subsidio, que es como una pensión, por tres años, pero se le sacaba el derecho. Con la nueva ley esto se corrige y ya cientos de personas subsidiadas transitorias por incapacidad han accedido al derecho.

JI - Otra persona consulta porque tiene un hijo discapacitado mayor de 18 años. Dice que fue a una mutualista y no lo inscribieron, pregunta si tiene que ir al BPS a hacer el trámite.

EM - Sí, y que nos haga llegar la denuncia correspondiente.

JI - Tiene que ir al BPS.

EM - Los trabajadores públicos o privados que ingresen al sistema con niños menores de 18 años o personas con discapacidad a cargo se afilian directamente en las instituciones prestadoras, mutualistas, ASSE o seguros privados integrales; los jubilados y los subsidios transitorios por discapacidad se afilian en el BPS. Esto vale para todos los casos, son los dos lugares de afiliación.

FR - Siguiendo con los distintos colectivos, pregunta un oyente: "¿Por qué los policías y nuestros hijos quedamos obligados a atendernos en el Hospital Policial? ¿No podemos elegir como el resto de los ciudadanos?".

MFG - Cuando se diseñó la ley se tomaron algunos elementos importantes desde el punto de vista de la gradualidad de la reforma. Partíamos de la base de que tanto Sanidad Militar como Sanidad Policial eran sistemas que tenían una tradición, que se habían consolidado en el país dando una respuesta que, como todos los sistemas, es perfectible pero suficiente. Entonces se entendió que durante un período, lo que llamamos la primera generación de la reforma no tenía sentido que colectivos que estaban amparados por el Estado a través de sus propios sistemas de cobertura se diluyeran en materia de sus prestadores habituales.

Todas las reformas, pero en particular sistemas complejos y muy fragmentados como el de nuestro país, requieren procesos graduales. Esta reforma del período 2008-2009 le llamamos la primera generación, porque entendemos que va a haber una segunda generación en el próximo período de gobierno, y seguramente una tercera en otros períodos, porque es una construcción que se va haciendo progresivamente.

FR - Otro colectivo importante en el país son los que no aportan al BPS, aquellos que están en situación de informalidad en el trabajo. Dice un oyente: "Yo era socio por DISSE, me quedé sin trabajo, no estoy en el seguro de paro. ¿Qué posibilidad tiene mi hijo de acceder a una sociedad médica?".

EM - En primer lugar, estamos en un proceso de formalización, de inclusión social histórico, el BPS está rondando el 1.200.000 puestos cotizantes. Nunca había pasado en la historia del país, estamos llegando a las 900.000 personas ya incluidas en el sistema de salud. Es un proceso gradual pero con aceleración, por el alto ritmo de inclusión, y hay gente que todavía no está ingresando. El objetivo de la reforma es que todos los residentes en el país ingresen al sistema. Los hijos de quienes no son trabajadores formales públicos o privados no ingresan, los hijos ingresan si los padres son trabajadores públicos o privados formales.

Pero al mismo tiempo estamos en un profundo proceso de fortalecimiento del sector público. ASSE, que antes no cobraba, no recibía nada más que del presupuesto nacional para atender a la gente, ahora recibe el mismo pago que las mutualistas por cada persona que ingresa. Esto es un fortalecimiento, y el BPS también está fortaleciendo el área de la salud.

No es que los trabajadores que estén en la informalidad o sin trabajo queden fuera del sistema, siguen teniendo la misma opción que antes a Salud Pública, pero una Salud Pública que está mejorando, que ya ha tenido cambios muy importantes y que va a recibir recursos financieros frescos, nuevos, que antes no tenía para seguir mejorando la calidad de atención.

MFG - Voy a ejemplificar lo que acaba de decir Ernesto. Cuando nosotros asumimos, el 1 de marzo de 2005, la cuota promedio que tenía alguien cubierto por ASSE era de 250 pesos por mes, y cuando completemos, en julio de 2008, el proceso de incorporación de la ANEP, que será el último colectivo en integrarse, el valor promedio que va a tener una persona cubierta en Salud Pública va a ser de 620 pesos por mes. Es verdad que hay que mejorar la calidad de la atención, que el dinero es una condición necesaria pero no suficiente, pero estamos cambiando, el sistema público crece por dos lados, por un lado porque si la gente opta por el sector privado baja el número de personas a atender con un presupuesto incrementado, y por otro lado porque si la gente opta por Salud Pública ya no recibe una cuota promedio de Rentas Generales sino una cuota ajustada por edad y por sexo, que siempre es justa. Antes ocurría que Salud Pública recibía a la persona que había trabajado toda la vida y aportado al mutualismo, cuando llegaba la hora de utilizar el sistema la recibía no por los 900 pesos que la persona había pagado por mes sino por una cuota promedio de 280 pesos que no daba para tener una buena calidad de atención.

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JI - Una pregunta para Murro: ¿qué pasa con los pensionistas? Muchas mujeres nos envían mensajes diciendo que viven solas, que ganan una pensión de unos 3.500 pesos, que el esposo falleció hace poco. ¿Qué pasa con esa gente?

EM - Como decíamos, está prevista la incorporación de todos los residentes en el país en forma gradual. La ley establece que el Poder Ejecutivo reglamentará el momento de ingreso de los pensionistas, es un sector que hay que analizar muy especialmente. En Uruguay hay muchas pensionistas, en general mujeres, hay que discriminar por las que reciben otro tipo de ingresos además de la pensión. Cuando el Poder Ejecutivo lo determine van a ingresar.

JI - Todavía no hay fecha.

EM - No hay fecha, la ley faculta al Poder Ejecutivo a determinar la fecha de ingreso.

JI - Muchos jubilados preguntan cuál es el tope para estar en el nuevo sistema y qué pasa con los que están por encima del tope, si se les va a hacer el descuento en la jubilación para financiar el sistema.

EM - Todos los jubilados aportan un 1% al Fondo Solidario.

JI - Eso ya lo venían aportando.

EM - Eso viene desde 1997 y los que tienen derecho y lo usan, 3%. Este mes se incorporan dos nuevos colectivos, los de hasta 12.000, que son trabajadores por la cuenta, patrones, pequeños empresarios, de menores recursos, y todos los que se jubilen a partir de ahora, sin tope. Queda pendiente incorporar gente que ya está jubilada con ingresos mayores, como dependientes o no dependientes. El objetivo es la incorporación gradual de estos colectivos, en fecha a determinar.

JI - Esas jubilaciones que están por encima de los 5.300 pesos, ¿cuánto van a aportar para el nuevo sistema?

EM - Siguen aportando el 1%.

JI - No hay un cargo de 1,5% o 3% más.

EM - Siguen aportando el 1%.

JI - Siguen pagando su mutualista, si quieren, pero no se les va a descontar más de la jubilación.

EM - Exactamente.

JI - Una pregunta que quedó colgada cuando explicamos lo de los colectivos, ¿qué pasa con los hijos de los docentes?

EM - Los trabajadores Docentes y no docentes de la enseñanza en la actividad van a ingresar antes del 1 de julio, en el correr del primer semestre de 2008, y una vez ingresados al sistema podrán ingresar a sus hijos. Lo que ya está resuelto es la incorporación desde ahora una vez que se jubilen.

FR - Alicia, de Malvín, dice: "Soy funcionaria de ASSE, y en razón de una patología importante necesito cambiar de mutualista. ¿Cómo lo hago? Ahora me dicen que hay corralito". Esto ya lo conversamos, pero nos lleva a otro tema, la interacción que está prevista en este sistema entre los distintos centros de atención. ¿Qué grado de interacción van a tener las mutualistas con otros centros públicos? ¿Está previsto esto? ¿O ante este tipo de situaciones en que una mutualista no realiza determinados tratamientos se pueden hacer otro? Por ejemplo, el Hospital de Ojos que se abre ahora. ¿Cómo va a funcionar eso?

MFG - Es un tema clave, junto con los objetivos sanitarios de la reforma la complementación asistencial es un elemento central. Una de las características negativas del sistema es la duplicación y la fragmentación, por lo tanto el gasto de recursos innecesario. La duplicación trae ineficiencia, inequidad. En un capítulo que se llama Red asistencial está previsto que exista un fuerte impulso a la complementación asistencial y los prestadores integrales tengan la posibilidad de resolver algunas necesidades asistenciales no adquiriendo esa capacidad de respuesta sino comprándola, complementándola con otro prestador. Ya sea un prestador privado que la complementa con un prestador público o un prestador público que la complementa con un prestador privado o entre privados. En este sistema de articulación en red de los distintos prestadores el concepto cambia, la persona tiene que tener un conjunto de prestaciones taxativamente garantizadas. Cada prestador las garantiza con su capacidad propia, desde la JNS vamos a controlar activamente que entre la nueva población a cubrir y su capacidad instalada, sus recursos humanos, su equipamiento, su estructura de respuesta haya una razonable correspondencia. No queremos que el crecimiento del sector privado se haga a expensas de la calidad, la JNS va a estar muy atenta para garantizar que en recursos humanos, en equipamiento, en resolutividad del sistema tengamos capacidad de respuesta con determinada calidad.

EM - El corralito empezó a abrirse, los niños pueden cambiarse, los jubilados pueden cambiarse. Autorizamos cambios por cambio de domicilio, cambió de situación familiar, cambio de trabajo o porque la persona demuestra que en la institución en que se está atendiendo la están atendiendo insuficientemente. Se hacen solicitudes fundadas al BPS y se autorizan cambios, semanalmente autorizamos cambios de este tipo.

Se mencionaba el Hospital de Ojos. Estamos trabajando con el MSP y el Ministerio de Desarrollo Social para que todos los jubilados y pensionistas del BPS con pasividades de hasta 17.750 pesos puedan ser atendidos en el Hospital de Ojos gratuitamente para operarse de cataratas, por ejemplo. Esto es una novedad, el BPS dispone, sobre la base del Fondo de Vivienda de Jubilados y Pensionistas, del viejo Hogar Israelita, que es un lugar con capacidad para unas 100 personas. Hay un acuerdo con ONAJPU para ceder ese local como lugar de atención transitoria, porque la operación de cataratas requiere una preparación y una posterior convalecencia, y en canje de eso se estarían operando gratuitamente todos los jubilados y pensionistas con ingresos de hasta 10 bases de prestación.

Por otra parte, todo el mundo sabe que el BPS tiene especialidad en la atención de las malformaciones congénitas y discapacidades de alto riesgo. Ese servicio se va a mantener, seguramente va a ser solicitado por prestadores públicos o privados que atiendan niños con esa situación. Ahí va a haber un mecanismo de complementación.

Y en los próximos meses se va a poner en marcha otro mecanismo de complementación. En el laboratorio del BPS se van a hacer análisis de sangre de todos los niños al nacer, de todas las maternidades del país, a través de lo que hemos convenido con el MSP, el Sistema Nacional de Pesquisa. Un aparato que ya está en Uruguay –que ganamos en un concurso elaborado por el Ministerio de Educación y Cultura con financiamiento del BID–, que se llama espectrómetro de masas, va a permitir prevenir 20 enfermedades a través de un análisis de sangre de los 50.000 niños que nacen por año en Uruguay. Todas las maternidades de todas las mutualistas y todos los hospitales públicos van a mandar a través del Correo uruguayo –convenio que ya está firmado– una muestra de sangre. Son formas de complementación del sistema.

MFG - Alguna gente ha cuestionado que se llame Sistema Nacional Integrado de Salud. Cuando se definió el diseño se quiso resaltar que a la condición de nacional se le agregaba la de integrar a todos los prestadores públicos y privados en una articulación que hiciera que el objetivo principal no fuera el rol que juegan el Estado o un privado sino garantizar el derecho a la salud. Esa es una de las grandes fortalezas de este diseño. Un diseño que están mirando con mucha atención en América Latina y en el mundo porque tiene la particularidad de no construirse sobre la base de un sistema teórico ideal, sino de tratar de transformar desde lo que el sistema tiene, desde sus fortalezas y mitigando y acorralando sus debilidades.

JI - Una pregunta que se repite: ¿qué pasa con los jóvenes de entre 18 y 21 años?

EM - Hasta el 31 de diciembre si alguien tenía un hijo de entre 18 y 21 años y quería afiliarlo a una mutualista pagaba 1.200, 1.300 pesos por mes. Ahora va a pagar 704, incluida la cuota que corresponde al Fondo Nacional de Recursos. Los padres o el propio joven van a la institución que se elija, ya sea ASSE, seguros privados o mutualista, hacen la afiliación, la pagan allí y están integrados al sistema.

JI - Algunos oyentes preguntan cuál es el valor de la base de prestación para 2008 para hacer todos estos cálculos.

EM - El valor de la base de prestación son 1.775 pesos, subió 8,5%.

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JI - Otros oyentes preguntan por las cajas de auxilio. Un oyente preguntaba concretamente: "Soy empleado de Conaprole, mis hijos tienen cobertura mutual a través de Caseco".

MFG - La ley prevé que las cajas de auxilio se incorporen a partir de 2011. Los llamados seguros convencionales resuelven un conjunto de prestaciones, no solo las integrales, a través del aporte que hacen sus trabajadores, que en muchos casos tienen salarios que permiten construir una solidaridad interna para cubrir el seguro de enfermedad y otras prestaciones. La idea es que estos derechos sean contemplados, pero que el aporte solidario al conjunto del Fonasa sea para toda la población. Cuando vamos a un esquema con este tipo de financiamiento es muy importante que no haya islas, sino que contemplando los derechos adquiridos de los trabajadores, se puedan poner en la bolsa general del Fonasa todos los aportes.

Lo mismo acontece con los profesionales universitarios, que no están incorporados en esta etapa. Progresivamente el sistema va a ir ganando en lo que tiene que ver con conformar un sistema de solidaridad entre todos los que aportan en el país.

JI - Un oyente que es monotributista pregunta qué pasa con su situación.

EM - El monotributista tiene la opción, puede afiliarse a una mutualista y pagar el valor promedio de la cuota mutual. El aporte de un monotributista común es de 470 pesos sin mutualista y de unos 1.300 con mutualista. Si desea incorporar a sus hijos debe estar incorporado él mismo a una mutualista previamente.

FR - Milton, de Punta Carretas, pregunta qué trámite hay que hacer para descontar la cuota Fonasa de un seguro privado.

EM - Están disponibles el 0800-7647, un teléfono de teleconsultas, y la página web. Supongamos el caso de un trabajador que tiene dos hijos y desea afiliarse y afiliarlos a un seguro privado integral de los ocho que están habilitados. Al trabajador se le toma en cuenta su aporte de 6% y el 5% de aporte que hace la empresa por él, o sea 11%; ese 11% sobre su salario da una determinada cantidad de dinero, que se reparte proporcionalmente entre las tres cuotas salud, la suya y la de los dos hijos. Depende de la edad del trabajador o trabajadora, del sexo y de la edad de los hijos, porque cada uno aporta un porcentaje de sus ingresos pero recibe la asistencia de salud integral según lo que necesita, este es el cambio sustancial del sistema. Por lo tanto el BPS, sobre la base del fondo que administra, el Fonasa, no les paga a ASSE, a las mutualistas o a los seguros privados cuotas iguales por todas personas independientemente de su edad y su sexo, sino que les paga cuotas diferenciales. Estamos hablando de una cuota, incluyendo el FNR, de unos 500 pesos, que es la cuota básica por un trabajador de 20 a 45 años, y paga más por los menores y por los mayores, llegando a cuotas que ya rondan los 2.500 pesos, eso surge del Fondo. Lo mismo pasa con los seguros privados integrales.

JI - Muchos oyentes preguntan qué sucede con aquellas personas que no tienen hijos ni personas con discapacidad a cargo pero no presentaron la declaración jurada ante su empresa o esta no lo hizo ante el BPS. ¿En qué situación quedan?

EM - Hasta el viernes recibimos unas 220.000 declaraciones de trabajadores y trabajadoras de no tener hijos ni personas con discapacidad a cargo. Es una cifra interesante, porque estamos hablando de un universo de aproximadamente 700.000 trabajadores en actividad. Es un dato no muy bien investigado en Uruguay, ahora lo tenemos.

El plazo venció el 28 de diciembre, pero seguimos recibiendo declaraciones. Todas las que hayan entrado en los primeros días de enero va a ser como si hubieran ingresado en fecha. Quienes entreguen la declaración posteriormente van a entrar para el mes próximo, pero el ajuste del descuento que corresponda será retroactivo al mes de enero en los próximos meses.

Por otra parte, el sistema va a seguir abierto, porque las situaciones cambian, gente que al 28 de diciembre no tenía hijos y hoy puede tenerlos, gente que al 28 de diciembre tenía una situación familiar hoy puede tener otra, o puede haber cambiado de trabajo. El sistema va a estar siempre abierto, y aparte de las declaraciones primeras, también puede haber segundas declaraciones de gente que haya cambiado su situación.

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Normas Reglamentarias para la puesta en marcha del Sistema Nacional Integrado de Salud