(emitido a las 7.44 Hs.)

EMILIANO COTELO:
"De esto salimos todos, o no salimos", sostuvo ayer el subsecretario de Salud Pública, Leonel Briozzo, hablando ante los principales responsables de la seguridad de los pacientes de todas las instituciones médicas del país.

Ante la crisis en la confianza en el sistema de salud desatada por el procesamiento de dos enfermeros, que confesaron el homicidio de por lo menos quince pacientes, el Ministerio de Salud Pública (MSP) presentó ayer la "Estrategia para la seguridad del paciente". Según resume hoy el semanario Búsqueda, se trata de un conjunto de medidas de carácter obligatorio, para todas las instituciones, con el objetivo de profundizar la calidad de la atención y recuperar la confianza en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Las medidas van desde la protocolización de las denuncias de conductas irruptivas, hasta la autopsia de todas las muertes dudosas en un centro de necropsia del sistema de salud y que podrá ser usado por todas las instituciones.

Los jerarcas de Gobierno consideran que los nuevos procedimientos implican un cambio en la cultura de trabajo porque requieren de la denuncia de integrantes del equipo de salud para que este plan sea efectivo.

Estamos con el subsecretario de Salud Pública, doctor Leonel Briozzo.

Conversamos con usted hace ya algunos días y en ese momento la pregunta era cómo se sale de esta crisis en la que ingresó el sistema de salud de nuestro país. Más allá de todo lo que se puede discutir a propósito de si se procedió bien o no, o si pudo haberse evitado lo que ocurrió, sobre todo la consulta es qué se puede mejorar de ahora en adelante. ¿Cómo es, en síntesis, este paquete de medidas?

LEONEL BRIOZZO:
El paquete de medidas que denominamos "Estrategia para la seguridad del paciente" comienza en las áreas de medicina intensiva, ya que fue aquí donde se detectaron los hechos de pública notoriedad. Además, es un sector particularmente sensible para la atención sanitaria. La idea de todo el MSP es que luego se extienda a todas las áreas de la atención en salud.
 
El paquete consiste en seis medidas básicas. La primera es mejorar la capacitación y la profesionalización de los equipos de salud. La segunda es desarrollar una cultura de autocontrol en el equipo de salud en base a la corresponsabilidad en la gestión de estos sectores. La tercera es en los controles externos, fundamentalmente el mejorar los procesos de auditoría de los llamados "eventos centinelas". La cuarta es tomar medidas importantes para transformar el cambio del trabajo en el equipo de salud, tanto el trabajo médico como del equipo. La quinta es monitorear y controlar los recursos humanos en el sector. Y la última es trabajar en uno de los temas más sensibles y que han generado más polémica –siempre genera–, que son los cuidados al final de la vida, los cuidados paliativos. Estos forman parte integral de la atención en salud, pero muchas veces son relegados a una segunda instancia, con un componente fuerte de hipocresía social. Es un tema muy complejo el  tema de los cuidados al final de la vida .

EC – Veo que una de las medidas es la instalación de un sistema de reporte telefónico ante casos sospechosos, ¿en qué consiste exactamente?

LB – En el punto de autocontrol nosotros, con este suceso, aprendimos que tenemos que generar mecanismos ágiles de reporte. En los casos de detectar dentro del equipo de salud lo que se denominan conductas disruptivas...

EC - ...¿Qué es eso de las conductas disruptivas?

LB – Las conductas disruptivas son aquellas conductas disfuncionales que atentan contra la normal práctica de los equipos de salud. Pueden ser conductas disruptivas activas: agresividad, peleas, tirar materiales; pasivas: no cumplir el horario, no cumplir las órdenes, estar apático en el trabajo; o activo-pasivas, cuando es una mezcla de las dos. Estas conductas disruptivas son parte de lo que se denomina en la Organización Internacional del Trabajo (OIT) las consecuencias del burnout, que es el síndrome de estrés crónico por el trabajo en algunas áreas. Esto de las conductas disruptivas es algo muy distinto a las conductas que se puedan evaluar como sospechosas, es decir, cuando uno dentro del equipo de salud puede prever que una situación que se ha dado es con intencionalidad por parte de quien la desarrolla. Y en ese sentido, la idea es generar un mecanismo de denuncia que permita a cualquier integrante del equipo poder poner esas situaciones a conocimiento de las autoridades competentes, en un ámbito de cierta privacidad.

EC – Se va a instalar un sistema telefónico.

LB – Sí, básicamente estamos pensando en un sistema telefónico que puede ser acompañado de un soporte web. Pero sí, pensamos en un sistema telefónico como lo más ágil.

EC – Ahora, hay que instaurar la cultura de la denuncia.

LB – Exactamente, ahí está el punto neurálgico de toda la propuesta: el tender a comprometer cada vez más al equipo de salud, comprometer a todo el sistema en la gestión y en la resolución de las situaciones.

EC - Eso en Uruguay parece que no es tan sencillo, porque hay una tendencia a no querer denunciar a un compañero de trabajo, por un lado, y quizá también está la preocupación por las complicaciones en las que uno termina metido si hace una de estas denuncias.

LB – En la cultura generalizada hay ambas cosas. No es sólo de nuestro país, esto está estudiado en absolutamente todos los sistemas. En el mundo anglosajón es menos problemático, pero acá hay una visión de la solidaridad y compañerismo muy arraigada, y nosotros por supuesto que no queremos que deje de estar esa visión, porque es la base para un buen funcionamiento de cualquier unidad. Pero lo que queremos es que quede absolutamente claro que lo más importante es la seguridad de los pacientes en todo momento, todos y cada uno de los integrantes del equipo de salud nos debemos a ella.

El generar una cultura de la autoresponsabilidad –en la denuncia de un caso disruptivo, por ejemplo– no busca que se sancione a la persona, sino que pretende establecer mecanismos para el mejoramiento de esa situación. Si podemos implementar esta estrategia en el sistema, yo creo que probablemente va a ser el mayor logro: cambiar esta visión y mejorar nuestra performance como equipo de salud.

Y lo otro es lo que usted decía, muchas veces uno ve algunos elementos y dice "¿pero cómo me voy a meter en este problema?". La idea es generar seguridad para que esto sea no algo individual, sino algo sistémico, algo en lo cual todos nos involucremos, desde el jefe de servicio hasta el personal de limpieza de estas unidades.

EC – Habrá más autopsias que hasta ahora, por lo visto.

LB – Ese es un tema central. Las autopsias forman parte de la atención clínica a los pacientes y a la comunidad. Y de las autopsias se aprende muchísimo. Tanto es así que, para muchos autores a nivel mundial, un hospital universitario siempre tendría que tener la posibilidad de hacer autopsias en el mismo recinto.

En el Uruguay la reglamentación para hacer las autopsias es muy vieja, es del siglo XIX, y tiende a una judicialización del proceso de necropsia, es decir, cuando se solicita una autopsia se hace de alguna manera ya judicializando el caso. La idea fue propuesta desde la cátedra de Medicina Legal, por el profesor Hugo Rodríguez, en conjunto con la Comisión de Seguridad del Paciente. Se está trabajando en generar un sistema nacional de autopsias clínicas –como se han dado en llamar– para evitar la judicialización, en una primera instancia, y que forme parte natural del proceso de atención en los casos donde no hay una causa de muerte clara.

La idea es operativizar ese caso de muerte sin causa clara cuando, simplemente, dos de tres de los miembros del equipo de salud prevean que esa muerte no era esperable.

EC – Se supone que de esa manera van a poder detectarse comportamientos que están más o menos escondidos, como estos que ocurrieron y que recién saltaron mucho tiempo después.

LB – Claro, acá, en este problema que todavía está en proceso judicial, está el motivo por el cual yo no me voy a expedir. Lo que hay es una confesión de sucesos que, como usted dice, es muy difícil de poder ahora evaluar retrospectivamente. No se trata de las autopsias solamente para casos sospechosos de crímenes, como se cometieron eventualmente en el caso de los enfermeros, sino que se trata de evaluar muchos aspectos de la atención. Aspectos relevantes, por ejemplo, a infecciones que puedan darse en los sectores y que den determinado tipo de patología en los pacientes; o efectos secundarios de drogas. En fin, de alguna manera es toda la gama de causas que pueden producir un deceso en las unidades de medicina intensiva, donde se producen aproximadamente 200 intervenciones sobre cada uno de los pacientes por día. Es una enorme cantidad de intervenciones clínicas que en la mayoría de los casos mejoran la sobrevida y la rehabilitación completa.

Es algo que se ha hablado poco últimamente, pero realmente con el advenimiento de los CTI ha cambiado fundamentalmente el pronóstico de la humanidad. Antes, situaciones muy graves no se podían controlar y hoy sí, se ha mejorado mucho. Pero a costa de muchas acciones que puede generar también su riesgo.

EC – Ahora, se necesita el consentimiento de la familia para realizar una de estas autopsias.

LB – La idea es generar en el sistema de autopsias clínicas el consentimiento como todo acto médico, pero planteando siempre que no es con intenciones judiciales sino para el conocimiento de por qué ocurrió lo que ocurrió.

EC – Pero siempre se requerirá el consentimiento.

LB – Se requiere el consentimiento, sí, pero entendemos que en este contexto de conocer qué es lo que pasó, si hay un proceso correcto de información, va a ser mínima y despreciable. Ahí el tema de la comunicación es un tema absolutamente clave, en esto y en toda la acción sanitaria. Y es el primer punto que planteamos en la estrategia, la profesionalización en mejoramiento de las herramientas para comunicación, fundamentalmente de los eventos adversos y de las situaciones críticas que se viven en estas unidades.

EC – Para terminar, la sola enumeración de las medidas, ni que hablar la explicación que usted acaba de dar después, da la pauta de que esto no es fácil, que esto no es algo que se haga de un día para el otro. Tengo la impresión de que va a llevar tiempo, ¿cómo están previendo un cronograma para que efectivamente se note el impacto?

LB – Sí, eso es un punto. Como hemos dicho, las crisis corresponden a oportunidades y la idea es tomar la oportunidad que nos brinda esto para mejorar cualitativamente como equipo de salud en todo lo que es la responsabilidad del ministerio, que es todo el SNIS. Acá no sirve que una institución u otra implemente planes, todo el sistema debe implementar un cambio cultural y de desarrollo de la tarea para mejor.

Empezamos por el principio, por el punto uno, por la profesionalización. Ya tenemos el cronograma. Regionalizamos nuestro país en seis zonas y los cursos de capacitación y sensibilización con los referentes de las comisiones de seguridad del paciente y de las unidades de medicina intensiva comienzan ahora dentro de dos semanas. Pensamos para setiembre haber terminado con este primer proceso y estas personas que van a ser capacitadas, que van a ser los referentes para nosotros en la seguridad del paciente, van a tener la obligación de replicar estos cursos a lo interno de las unidades.

Es dable esperar que en el transcurso de lo que queda del año podamos generar todo un sistema de cursos de sensibilización y de capacitación en todas las unidades de medicina intensiva, junto con la implementación de las dos primeras medidas. Estas son: una cartilla que explica qué es un fenómeno disruptivo y cómo tratarlo –porque seguimos pensando que por acá viene gran parte del tema, que se va a repartir y a enseñar a usar en todo el sector– y el análisis causa-raíz. Esto es, frente a un evento adverso, que puede ser la muerte o no, que haya en cada uno de los CTI de toda la república un sistema pautado y sistematizado para analizar por qué ocurrió esa situación, y si se podía haber previsto y prevenido alguna de las cosas que llevaron a esa situación.

EC - ¿Qué presupuesto se requiere para todas estas medidas?

LB – El presupuesto fundamentalmente tiene que ver en esta etapa con la capacitación y el desarrollo. El Fondo Nacional de Recursos ha firmado un acuerdo con el MSP y vamos a precisar también que las instituciones, tanto públicas como privadas, a la hora de operativizar estos cursos y estas funciones, le den a los funcionarios elegidos las facilidades propias de que permitan faltar al trabajo esos días, y que haya más tiempo en las unidades para poder analizar este tipo de situaciones.

Esto es lo que aspiramos a concretar en lo que queda del año. Y luego sí vamos a precisar más recursos para el sistema de autopsias. No tengo muy claro cuánto, pero va a costar dinero, sobre todo la capacitación del personal. La idea es tener una unidad de autopsias en Montevideo y una en el interior, y un sistema de regionalización de la atención en ese sentido también. Eso va a ser algo oneroso, pero es imprescindible hacerlo y estamos todos convencidos que hay que desarrollarlo.

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Foto: archivo