(Emitido a las 9.10)

EMILIANO COTELO:
Sin dudas, es una de las reformas más ambiciosas y polémicas que prepara el gobierno del Encuentro Progresista-Frente Amplio (EP-FA). Porque propone cambios radicales y porque se aplica en un sector que ha enfrentado turbulencias importantes en los últimos años; y además porque el peso de las corporaciones –de todo tipo y color– se hace sentir como en pocas áreas de la gestión pública.

Me refiero, por supuesto, al sector salud y al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que proyecta esta administración. Un esquema cuyos primeros trazos ya quedaron delineados en el proyecto de ley de presupuesto que está a consideración del Parlamento y que comienza a ser votado hoy en la Cámara de Diputados.

Para conocer en qué consiste y cómo va a impactar en los usuarios, en los médicos, en los funcionarios y hasta en las propias empresas de salud, vamos a conversar con el director general del Ministerio de Salud Pública (MSP), economista Daniel Olesker.

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Economista Olesker, empecemos de a poco con este tema que es realmente complejo, tiene unas cuantas aristas. ¿Acepta eso?

DANIEL OLESKER:
Sí, es una transformación muy de fondo tanto del sistema asistencial como del sistema de gestión y financiamiento, es un cambio sin duda estructural en la forma de funcionar la salud en Uruguay.

EC – En principio vamos a conformarnos hoy con entender los elementos centrales del plan del Poder Ejecutivo. Para empezar, la definición más básica: ¿qué es un sistema integrado de salud?

DO – ¿Cuáles son los grandes cambios desde el punto de vista asistencial? Punto uno, el primer gran cambio es que va a haber un sistema único de salud. Hoy existen varios subsistemas de salud fragmentados. Los que no pueden pagar tienen carné de asistencia y van al sistema público. Los trabajadores aportan a la cuota DISSE y van al sistema mutual. Los que pueden pagar la cuota de su bolsillo van al sistema mutual también y los que pueden pagar algo más van al sistema de los seguros privados.

La primera definición es que va a haber un sistema único. Eso significa que todos los uruguayos y las uruguayas van a tener acceso, por la vía de la elección, al prestador que les va a atender la salud por el pago de un porcentaje de sus ingresos.

EC – O sea que en el futuro, no ahora, porque estamos hablando de algo que completo entraría en vigor... ¿cuándo? ¿Dentro de tres años?

DO – Va a depender un poquito del tiempo de la instrumentación de la reforma tributaria, pero esperamos que completo en 2008.

EC – La idea es que en 2008 cada uruguayo termine accediendo a los servicios de salud a partir del pago de un porcentaje de los ingresos del núcleo familiar.

DO – Correcto. Para que se entienda bien, es como si DISSE se ampliara a todo el país, en lugar de que aportaran sólo los trabajadores privados al sistema DISSE, aportarían todos, los trabajadores privados, los públicos, los jubilados, los cuentapropistas, etcétera, una cuota, que obviamente no va a ser el 3 por ciento pelado que se aporta hoy a DISSE, porque no sólo va a cubrir al individuo que aporta, sino a los menores de 18 años que estén a cargo del mismo, por lo tanto la tasa va a estar adecuada al tamaño del núcleo familiar.

El primer paso es la constitución del fondo. El Seguro Nacional de Salud –el sistema tiene una parte que lo financia que es el seguro, como en todas partes del mundo donde funcionan estos modelos– va a estar constituido por un fondo de financiamiento al que aporta una cuota parte el Estado –es lo que ya hoy aporta a la salud el presupuesto público– más la contribución de los hogares de un porcentaje de sus ingresos. Esto les va a dar derecho a ingresar a un prestador de salud.

EC – O sea que el ciudadano y su familia, a partir de la existencia de este sistema y de ese fondo, va a tener derecho a elegir un prestador de servicios de salud.

DO – Ese prestador de salud les tiene que dar lo que en el proyecto se llama la atención integral. La atención integral es un concepto que puede tener muchas definiciones; hoy para nosotros es lo que da una mutualista, más la emergencia en sentido estricto, más algún componente –estamos estudiando hasta dónde podemos llegar en la primera etapa– de salud bucal y salud mental, que están prácticamente marginadas de la atención. Entonces mutual, más emergencia, más un componente a definir de salud mental y salud bucal es lo que la institución está obligada a dar.

¿Qué instituciones pueden dar esto? Todas aquellas que acrediten ante el MSP que están en condiciones de asegurar –esto es un tema muy importante– o prestar la atención integral.

EC - ¿Cuál es el matiz?

DO – El matiz es que si un prestador integral puede asegurar la atención integral subcontratando algunas de las obligaciones, igual puede hacerlo; no tiene por qué tener un policlínico en todos los barrios donde tenga afiliados; no tiene por qué tener odontólogos propios, puede contratar una empresa odontológica; no tiene por qué tener emergencia, puede contratar. Más aún, puede contratar camas sanatoriales, como lo hacen algunas mutualistas hoy que no tienen sanatorio propio. Pero la que recibe el dinero del fondo y es la responsable de la salud de Daniel Olesker, de Emiliano Cotelo, de Juan González es una sola institución.

¿Hoy quiénes estarían en condiciones de cumplir esa función? ASSE, es decir los hospitales públicos, lo que llamaríamos la mutualista pública, que se descentralizaría; las mutualistas privadas y los seguros privados. No todos los seguros privados, porque algunos son parciales, pero los que dan asistencia integral, como el Británico, MP, los que están bajo la égida de atención integral, podrían perfectamente integrarse y ser elegibles por las personas respecto de la prestación. Y luego estas instituciones podrían subcontratar.

¿Qué recibirían estas instituciones del fondo? Porque ya no recibirían más dinero de las personas, éste es el otro cambio sustantivo. Las personas en lugar de pagarle a la institución con la cual asegura su salud, le pagan al fondo y este les paga a las instituciones.

¿Cómo le pagarían? Le pagarían de acuerdo a dos criterios y un plus. Criterio uno, el número de personas a atender. Hay un mínimo de cápitas, yo tengo 100.000 personas que se inscribieron en mi institución, voy al fondo, acredito que las tengo, y recibo 100.000 cuotas en el lenguaje de hoy, cápitas en el lenguaje futuro. Un segundo criterio es que esas cuotas no van a ser iguales para todas las personas sino que van a estar ajustadas por riesgo, edad, sexo y otras variables de riesgo. La ventaja es que la institución va a recibir más plata, por ejemplo, por un viejo y menos plata por un joven. Si el riesgo lo pagara la persona, o sea si fuera directo, estaríamos penalizándolo, es decir transformando esto en un impuesto a la enfermedad o un impuesto al gasto; pero lo paga el fondo, redistribuyendo, entonces puede haber un viejo muy rico que aportó mucho y por él pagan mucho, y un viejo muy pobre que aportó poco pero también por él pagan mucho.

EC – De hecho hoy el sistema mutual funciona así, los afiliados jóvenes financian los servicios que terminan consumiendo en mayor cantidad los afiliados viejos.

DO – Yo diría funcionaba, a partir del convenio salarial de 1993, cuando se liberaron los copagos, los tickets y las órdenes, se perdió una buena parte de ese sistema, porque una parte de la enfermedad se financia con los copagos. Pongamos el sano y el crónico, un diabético, un hipertenso ya no paga sólo la cuota y un copago simplemente para tener acceso a los medicamentos, paga a veces dos y tres cuotas cuando suma todos los medicamentos.

EC – A ver si entiendo bien: un niño afiliado a una mutualista, que es probable que no demande servicios durante mucho tiempo, está pagando sólo la cuota; en teoría, con los criterios que se manejaban hasta hace unos años, de esa manera estaba financiando la atención de un paciente crónico de la misma mutualista. Pero usted dice que ese paciente crónico en realidad no está financiado sólo por la cuota del niño sino por su propio bolsillo, porque tiene que pagar su cuota y además todos los tickets que se ve obligado a abonar cuando retira medicamentos o cuando va a las consultas.

DO – Hay una cifra muy significativa: antes de 1993 los copagos, o sea tickets y órdenes, representaban entre el 3 y el 5 por ciento de los ingresos de una institución; hoy representan entre el 12 y el 18 por ciento, según la institución. Ha habido un proceso de financiamiento. La idea es recuperar esto.

Yo decía que el segundo criterio es edad y sexo.

EC – O sea que a cada mutualista se le va a pagar por los... ¿afiliados?, ¿se van a seguir llamando afiliados?

DO – O usuarios, no sé.

EC – A cada mutualista se le va a pagar por cada afiliado o por cada usuario de manera distinta, según algunas categorías.

DO – Claro, hay dos sexos y pongamos cuatro tramos etarios; habrá ocho cuotas diferentes porque de arranque vamos a usar sólo edad y sexo. En el mundo en general se empieza por edad y sexo y después se incorporan otros factores de riesgo, como el hábitat, algunos tipos de hábitos y otras cosas.

Eso conforma las ocho cuotas que va a haber, pero hay un tercer criterio de pago, que es: sobre esa cuota media que se les va a pagar a todas va a haber un mecanismo que se llama de premios. Lo debí haber dicho al principio porque la base de la reforma es el cambio del modelo de atención, es decir ir a un modelo basado en el primer nivel de atención y sustentado en un fuerte proceso de promoción, prevención y educación en la salud. Y para que eso sea posible –y esa es la ventaja del fondo centralizado– desde el fondo defino una serie de programas prioritarios –yo MSP– y premio a quienes los hacen.

En el mundo hay cuatro o cinco programas típicos en este proceso de fortalecimiento del primer nivel de atención, por ejemplo el aumento de la razón o del cociente entre médicos generales y médicos especialistas, quien tenga más médicos generales –de familia o de cabecera, como se les quiera llamar finalmente– va a tener un plus; quienes hagan un programa de niños sanos, que en Europa son muy comunes –yo tuve mi tercer hijo en Bélgica y a los 10 días llegó una persona, me tocó la puerta y me dijo: "Usted tuvo un hijo hace 10 días, tiene que hacer esto, esto, esto, venga cada un mes"–; programas de detección de ciertas enfermedades de manera precoz.

Supongamos que la cuota promedio sea X, entonces quien aplique esos programas va a recibir X más 2, X más 3, y quienes no lo hagan van a quedar castigados, no porque se les descuente de la cuota sino porque no van a recibir ese plus. Entonces una institución va a recibir un número de cuotas ajustadas por el riesgo, para que tenga equilibrio, para que pueda bancar los costos que le ocasionan los enfermos crónicos o más viejos, etcétera, y un plus, un extra por el cumplimiento de ciertos programas que van a estar previamente definidos.

El eje de la reforma es el cambio de sistema y del modelo de atención, ¿pero qué nos aseguran el fondo centralizado y el seguro? Poder dirigir el proceso de transformación del sistema.

EC – Usted ya ha ingresado en ese tema de a poco y ha ido dando varios elementos de esta respuesta, pero en definitiva y en síntesis, ¿por qué se proyecta y se va a instrumentar este sistema integrado de salud? ¿Cuáles serán sus ventajas en comparación con lo que hoy existe en Uruguay?

DO – Yo resumiría sus ventajas en cuatro. Primera ventaja, la integración en un sistema único, por lo tanto no va a haber diferencias de atención entre las personas. Ventaja dos, cada uno va a contribuir a ese sistema al que todos tenemos que aportar en función de nuestros ingresos, por lo tanto va a ser equitativo, justo. Ventaja tres, desde el fondo centralizado yo oriento el gasto privilegiando el primer nivel de atención, y lo que está estudiado en el mundo es que el primer nivel de atención da resolutividad al 80 o el 90 por ciento de los casos de atención; el primer nivel no es sólo prevención y promoción, el primer nivel incluye trabajo de especialistas, incluye análisis, pero incluye el contacto directo con el paciente. Y la cuarta ventaja es que a partir de un fondo centralizado y un sistema de orientación del gasto yo logro los equilibrios en las instituciones mutuales y las públicas. Esta cuarta ventaja tiene que ver con algo que pasó en los últimos 15 años –he escrito bastante sobre esto–, que en general el gasto fue el que condujo el sistema de salud, no la necesidad asistencial.

El sistema empezó a crecer –recordemos que en 1990 era el 5 por ciento del PBI y en 2000 era el 10 por ciento– y ese aumento fue generando demanda inducida para acompañar ese gasto. Acá se trata de decir: ¿cuál es la necesidad asistencial? ¿Qué hay que hacer? ¿Cuáles son los programas prioritarios? Y financiar esos programas. Esto va a significar para las instituciones de salud, las públicas y las privadas, un cambio muy importante y una reconversión importante de recursos humanos.

Yo acabo de volver de Canadá, donde hace 20 años el 10 por ciento de los médicos eran generalistas y hoy lo son el 55 por ciento, fue una transformación muy importante porque los mensajes desde el sistema de salud fueron de priorizar la atención primaria, la medicina familiar. Eso implica que la Facultad de Medicina misma tenga que reorientar la formación profesional, y las otras facultades, porque un sistema de atención de primer nivel requiere una relación médico-enfermera que no es la que tiene Uruguay hoy, en el mundo la relación médico-enfermera es cinco a uno a favor de la enfermería, en Uruguay es casi uno a uno, hay que repensar toda la estructura de recursos humanos. Por eso hablamos de 2008, porque creemos que se necesita no menos de dos años para hacer la transición financiera, de gestión de recursos y asistencial en este cambio tan profundo.

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EC – Usted trazaba las líneas generales, ingresaba en algunos detalles, pero se acumula una cantidad de preguntas. Por ejemplo, ¿en qué medida el sistema afecta el estatus –público o privado– de los agentes que hoy brindan servicios en este sector? Porque se ha llegado a denunciar que esto implica una estatización, alguna forma de estatización de lo que hoy es atención privada de salud.

DO – Creo que eso no es así. El decreto ley 15.181, de la época de la dictadura, que es la ley madre que regula el sistema el sistema de las instituciones de asistencia médica colectiva, prácticamente prevé un sistema de contralor de las instituciones, tanto asistencial como económico-financiero, que es prácticamente el mismo que se va a ejercer aquí. El único cambio respecto de las instituciones de asistencia mutual y los seguros privados es que el dinero por la cobertura de la atención integral –no de los plus o de la habitación privada, eso va a seguir en un marco de negociación entre las personas y las instituciones...

EC – A ver, si alguien quiere tener derecho a habitación privada va a poder contratarlo pagándolo de su bolsillo directamente a la institución, no por la vía del fondo.

DO – Ése es el cambio fundamental y tiene su fundamento en la necesidad de orientar el gasto.

EC – La libertad de elegir del usuario, ¿se va a mantener en los términos actuales?

DO – La libertad del usuario se va a mantener en sus totales términos. Hoy no es total, porque los afiliados de DISSE no tienen libertad de elección –eso tiene un fundamento que viene de muy atrás–. La libertad de elección tiene dos componentes: uno es el concepto filosófico, nosotros creemos en la libertad de elección y pensamos que en ese período de transición 2007-2008 va a haber una libertad plena de elección. Pero también hemos dicho que no estamos ante instituciones que venden productos perecederos como un supermercado, hoy yo voy al supermercado A y mañana puedo ir al B... Yo institución tengo 100.000 afiliados, tengo que hacer ciertas inversiones, captar ciertos profesionales que son lo que finalmente terminan atrayendo a la mayor parte de los usuarios y necesito cierta estabilidad. Entonces pensamos que, salvo causas justificadas, una vez que se elija tiene que haber un plazo determinado de permanencia en la institución; en el viejo DISSE eran dos años, puede ser dos, tres, cinco, habrá que estudiarlo, pero tiene que haber una movilidad regulada con cierto período de estabilidad que le dé a la institución capacidad de proyectar sus inversiones.

EC – En este mismo terreno de la libertad de elección: el usuario va a poder optar en qué institución se atiende.

DO – Pública o privada.

EC - ¿Qué pasa con el que no contribuye al fondo? ¿Qué pasa con un desocupado, por ejemplo?

DO – Contribuyentes al fondo son todos.

EC – Según lo que exponía hace unos minutos, el aporte al fondo va a venir cuando se instrumente el impuesto a la renta, va a ser un porcentaje de los ingresos del núcleo familiar. ¿Qué pasa si en una familia los ingresos son mínimos o directamente no existen?

DO – Dos cosas. Primero, finalmente la contribución va a venir por la vía del impuesto a la renta, pero de cualquier manera va a haber un proceso de transición porque hay gente que ya está aportando un porcentaje de sus ingresos, que es la que está en DISSE. Pensamos que va a haber que ampliar la base de DISSE haciendo ingresar a los trabajadores públicos, a los profesionales; podemos ir ampliando la base de DISSE para que cuando llegue la reforma tributaria no quede –según nuestros cálculos– más de un 10, un 15 por ciento de la población que tenga que ingresar por la vía del aporte. O sea que ya va a haber mucha gente aportando un porcentaje de sus ingresos previamente.

Como todo seguro, tiene un mínimo no imponible. ¿cuál es ese mínimo? Hay que estudiarlo, pero si hoy acceder a salud gratuita, que es tener carné de asistencia, está en tres bases contributivas, ese debería ser el mínimo futuro del fondo, por lo tanto los que estén por debajo de ese ingreso familiar no aportarían, pero serían contribuyentes, contribuyentes que aportarían 0 y tendrían los mismos derechos que cualquiera que contribuya, porque podría pasar que hubiera gente que estuviera contribuyendo y quedara desocupada un tiempo, pero mantendría su afiliación al SNIS, su carné de miembro del sistema, aportando cero por ese período, con los mismos derechos de elección de quien aporte más o menos.

EC – ¿Todos los uruguayos van a poder elegir entre instituciones públicas y privadas?

DO – Todos.

EC – De inmediato puede surgir esta pregunta: ¿eso no implica un riesgo de que se desfinancien las instituciones públicas, los hospitales públicos? Un determinado uruguayo, una determinada familia, si puede elegir entre atenderse en un hospital o en tal o cual mutualista que sabe que es de muy buena calidad, ¿por qué va a elegir el hospital?

DO – Hoy no tendría muchas razones, salvo algunos casos excepcionales.

EC - Va a dejar de ir al hospital, va a optar por la mutualista privada que sabe que es muy buena y por lo tanto al hospital no le van a ir las cápitas correspondientes y se va a desfinanciar.

DO – Ese es uno de los principales desafíos: que en 2008 la elección de los hospitales públicos sea atrayente para la gente. Tenemos que trabajar desde acá con lo que nos da el presupuesto, con las inversiones que tenemos por alguna vía de endeudamiento externo, como un préstamo italiano muy importante que tiene el ministerio para equipamiento, con el fortalecimiento de la red de recursos humanos del ministerio. Yo creo que en el primer nivel de atención el ministerio hoy tiene un cierto grado de competitividad, dado que el sector privado allí es flojo; en el nivel hospitalario sin duda no. Nuestro desafío es trabajar estos tres años en transformar a ASSE o a la mutualista pública, que no es ASSE, es ASSE, el Militar, el Policial, el Sanatorio del Banco de Seguros y los sanitarios del Banco de Previsión Social, en una mutualista pública competitiva. Ese es uno de los desafíos que tenemos de ahora en adelante.

EC – Pero es un punto crítico.

DO – Es un punto crítico en el camino.

EC – Otra pregunta: ¿qué ocurrirá en el nuevo sistema con los tickets y las órdenes?

DO – Hay dos cosas importantes desde el punto de vista conceptual. Punto uno, los copagos, que se llaman tickets y órdenes moderadoras, tasas moderadoras, deben existir porque la moderación del consumo es muy importante. Punto dos, no pueden ser iguales para todas las personas, no es lo mismo una tasa moderadora para un crónico, que está obligado a repetir medicación, que para una persona aguda que consulta una vez cada tanto. En España los tickets de los crónicos son gratuitos y los tickets de los agudos tienen una tasa muy mínima. Y tercer criterio, tienen que ser iguales para todos, no pueden ser un factor de competencia entre las instituciones, si el ticket moderador es, como hoy, un mínimo de 30 pesos, el ticket básico para todas las atenciones agudas, debe ser igual para todos. Y puede estar, también como en España, por tramos de ingresos.

En España hay dos boletas, una verde y una rosada, la verde es la de los jubilados y menores de tantos ingresos, que pagan una tasa mucho menor. Entonces tiene que haber tasa moderadora, tiene que estar diferenciada por ingreso y por uso, y tiene que ser igual para todos los prestadores del sistema, para que no sea un factor de diferenciación.

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EC – Continuamos la entrevista con el director general de Salud del MSP, economista Daniel Olesker, pero ahora en tiempo de Tertulia.

Se integran Juan Carlos Doyenart, Javier de Haedo, Gabriel Papa y Adolfo Garcé. Entonces con dos analistas políticos y dos economistas nos disponemos a continuar el análisis del proyecto del gobierno del SNIS que venía exponiendo el economista Olesker.

JAVIER DE HAEDO:
Una reflexión previa y después alguna consulta. Para los economistas –y Daniel también lo es– la palabra incentivo es una palabra muy cara, y el diseño de los sistemas, ya sea de salud, de enseñanza y tantos otros, requiere que haya incentivos para que las cosas funcionen bien. Pero competencia es una palabra muy asociada a incentivos y yo recién escuchaba a Daniel hablando de una movilidad regulada con estabilidad en una misma institución por hasta cinco años –a la ministra Muñoz en el almuerzo de ADN le escuché el mismo plazo–. Esto me hace dudar acerca de dónde van a estar los incentivos en un sistema rígido, sin movilidad, sin competencia y que no va a poder hacer publicidad, según dijo Olesker hace unos meses. ¿Qué sentido tiene cuando no compiten?

El argumento de la estabilidad durante muchos años, para preservar y proteger las inversiones que una institución de esas características –que no es un supermercado–  realiza, se aplica también a muchas empresas de servicios, como las telefónicas, por ejemplo, o las empresas eléctricas en los países donde hay competencia. Entonces debería prohibirse la movilidad entre muchísimos otros sectores y la Unidad de Defensa de la Competencia del Ministerio de Economía tendría muchas carpetas para discutir.

La pregunta básicamente tiene que ver con algo que Emiliano consultaba hace un rato. Hoy una persona que está en una institución de asistencia médica colectiva (IAMC) seguramente va a querer seguir en ella, si eligió en su momento estar allí no veo por qué va a cambiar. Quien hoy está en Sanidad Militar o Policial puede seguir allí o quizás pueda decir "me voy a una IAMC, que quizás sea mejor". Y toda la gente que hoy se atiende en Salud Pública va a tener incentivos para irse a un sanatorio privado. ¿Entonces qué es esto? ¿Es la privatización del sistema de salud?

EC – Tu duda va por el lado contrario a muchas de las objeciones que se han hecho, que más bien señalan el riesgo de una estatización del sistema.

J de H – No, esto puede ser la privatización total y absoluta del sistema.

EC – Javier mencionó varios aspectos, pero me gustaría que la respuesta fuera sobre todo, por lo menos al principio, sobre este último punto.

DO – Simplemente una reflexión. Yo creo que los incentivos y la competencia prevalecen en el sistema; es discutible cuál es el plazo de estabilidad pero hay fuertes incentivos por el lado de los programas y de la competencia por ciertos niveles de captación de afiliados. Comprometimos enviar este año al Parlamento dos leyes complementarias de lo que va a aprobar el presupuesto, la ley de creación del Seguro Nacional de Salud y el fondo, y la ley de descentralización de ASSE, por lo tanto estamos pensando en una mutualista pública separada del ministerio. Una mutualista pública que en estos dos años que nos quedan, 2006 y 2007, debe alcanzar suficientes fortaleza y competitividad como para que no suceda lo que Javier decía, esa masiva migración.

Tengamos en cuenta que Salud Pública está muy por encima de su punto de equilibrio, en los últimos cuatro años recibió casi 300.000 personas que no tenía, y por tanto si el proceso de reajuste de personas lleva a que el sistema público –ASSE, Militar, Policial-, que hoy tiene 1.800.000 personas, se ajuste en torno a 1.000.000, 1.200.000, estamos en un punto fuerte para la mutualista más importante del país. Para ese nivel de personas con lo que hoy tenemos más las inversiones proyectadas tenemos capacidad para competir.

JUAN CARLOS DOYENART:
Tengo las mismas dudas que planteaba Javier y podría tener 20 críticas más, pero quiero plantear una cosa que me parece sustancial: me siento frente a la primera medida de este gobierno que va a un cambio de fondo y que va a un cambio de fondo en uno de los temas más críticos que tiene el país. El sistema de salud en Uruguay está desquiciado, al borde del colapso, suicidamente se lo ha venido pateando para adelante sin meterle diente a este problema de fondo. Entonces mi primera reacción es de beneplácito por lo que este gobierno se está planteando, más allá de que uno pueda vislumbrar una serie de cosas que no se entienden todavía o que pueden fallar y que, como Olesker decía, son desafíos. Mi primera reflexión es que acompaño totalmente la filosofía, el encare del tema, que creo que además viene por un seguro nacional de salud.

¿Cómo se termina implementando? Con el correr del tiempo seguramente va a tener muchos ajustes, muchas marchas y contramarchas. Es muy voluntarista decir que los hospitales públicos se van a convertir en mutualistas públicas competitivas en el plazo de dos años. Aunque así fuera, en la percepción, en la cultura de los uruguayos va a llevar muchísimo tiempo asumir que los hospitales públicos son mutualistas de calidad o de tanta calidad como algunas de las "prestigiosas" mutualistas de acuerdo a la cabeza de la gente, de la percepción de la gente.

La gente percibe que hay mutualistas que son maravillosas, por ejemplo dice del Casmu que es la que tiene los mejores médicos porque la maneja el Sindicato Médico; tiene los mejores médicos como puede tenerlos cualquier otra. O dice "tal mutualista es la que tiene la mejor tecnología" porque ha habido una publicidad importante en ese sentido. Creo que va a pasar lo que dice Javier, con lo cual va a haber que tomar medidas en la transición para evitar que los hospitales públicos queden vacíos y toda la gente se vaya a las mutualistas, colapsando quizás alguna.

Podría decir esto como veinte cosas más, no soy un especialista en el tema, pero quería remarcar que por primera vez un gobierno se mete a fondo con este tema. Las resistencias van a ser enormes porque se están tocando intereses de todo tipo, además muy pesados, con lo cual hasta la oposición política debería tener en esto otra condescendencia y otro apoyo al gobierno porque las corporaciones van a pesar.

EC - ¿Cómo analizan en el ministerio el tema de las resistencias?

DO – Primero, el tema de la cultura que planteaba Juan Carlos es muy importante. Creo que hay una diferencia entre Montevideo y el interior –he recorrido el interior–, no sólo porque hay ahí algunos hospitales públicos referentes, como el de Tacuarembó, el de Paysandú y algún otro, sino también porque hay una cultura de la atención de salud pública diferente. En Montevideo el problema va a ser sin duda mayor.

Y desde el punto de vista de la resistencia, vemos que es un proceso conflictivo. Cuando decimos "voy a ir a cápitas únicas con un mercado de trabajo regulado", estamos hablando de un estatuto único del trabajador de la salud, lo que supone a igual trabajo igual remuneración, por lo tanto un proceso de nivelación salarial entre el sector público y el sector privado. Y otro tema bien importante es que un sistema basado en el primer nivel de atención tiene como fundamento un pago por capitación y no por acto.

EC - ¿Qué es eso de pago por capitación? Hay que empezar a asumir el término capitación, no existe en nuestra cápita el término capitación.

DO – El pago por capitación, que funciona mucho en los primeros niveles de atención, es un pago que se le hace a un equipo de salud –no sólo a un médico, a un equipo de salud– por una población determinada, por ejemplo 2.500 personas. Este equipo tiene una remuneración tal para atender a esas 2.500 personas que implica ir a la casa una vez por semana, etcétera, hay una serie de indicadores. A medida que avanza el nivel de atención, que se pasa, por ejemplo, al nivel de internación, empieza el pago por prestación. Esto significa que hay que priorizar el pago por los niveles de prevención-promoción en un país donde la base está en el pago por acto, sobre todo en el sector médico; en el sector no médico el pago es más bien salario bruto, salario fijo. Ese es otro nivel de resistencia.

Por otro lado hubo algunos elementos que se salieron del sistema nacional. Por ejemplo la seguridad social y las cajas de auxilio se han salido del sistema, han dicho "saquemos mi 8 por ciento de DISSE porque salarios muy altos me dan una masa de dinero mayor, ¿para qué la voy a poner en la bolsa general si la puedo poner en mi bolsa particular?; la ley 14.107 lo habilita y tengo mi propio DISSE pero más rico". Eso tiene que volver al fondo común, lo que también supone resistencias de quienes han trabajado muchos años allí. Estamos en el caso de las empresas públicas, que tienen seguros de salud con cápitas muy altas, en el caso del Banco Hipotecario de 2.200 pesos por persona atendida, contra un promedio nacional de 1.000 pesos por mes y por persona; estamos en el doble del promedio. ¿Eso significa mejor calidad? Hay que verlo, hay que ver si significa más prestaciones; en ese caso lo respetamos, porque el sistema va a dar una prestación integral, hay que conservar lo que esté por encima. Capaz que significa simplemente un uso ineficiente del dinero. Las empresas públicas y sus sindicatos y sus trabajadores también tendrán que reordenarse solidariamente en este nuevo sistema nacional de salud.

EC – En la misma línea de Juan Carlos, a propósito de que se encara un tema crítico del país y se lo encara a fondo, hay preguntas muy válidas. Por ejemplo, Carlos, de La Teja, plantea: "Y si el sistema que se propone fracasa, ¿cómo se vuelve atrás?". Lo dejo porque es para hablar una hora, pero es el tipo de incertidumbre que se genera en la medida que está de por medio una transformación tan fuerte.

JCD – Por eso yo decía que va a necesitar ajustes. Pero sin reforma colapsa.

GABRIEL PAPA:
Claro, siempre hay que ver contra la alternativa. Siguiendo el planteo de Juan Carlos, que era un poco el mío, primero saludo una transformación planteada por este equipo de gobierno en uno de los temas más sensibles, como es, entre otros, la igualdad ante la enfermedad, la equidad ante la enfermedad, o la inequidad enorme que hay ante la enfermedad en este momento. Entonces una transformación que tienda a que haya mejores condiciones para que un individuo enfermo tenga igual chance que su prójimo de superar la enfermedad es fundamental.

Por otro lado está el tema de esa especie de agujero negro que es el sistema de salud, respecto del cual aparentemente hay consenso en que hay una desproporción entre la masa de recursos que se invierte y los resultados que se obtienen.

Va a enfrentar enormes resistencias. En ese sentido tú, Daniel, tenés una gran trayectoria no sólo en el ámbito de la salud sino en el sindical y el político y por lo tanto no se te escapa que va a haber que comunicar y relacionarse con la sociedad en forma muy activa para superarlas. En estos primeros meses de gobierno uno de los primeros conflictos y más fuertes es este de los médicos. No hay una avalancha en COFE, barricadas en COFE, aquí o allá, sino de los médicos de Salud Pública, de las mutualistas, etcétera. Si estamos pensando en una transformación radical esto se va a multiplicar.

Dentro de ese marco... dos o tres elementos que en el presupuesto quinquenal indiquen que hay una voluntad de destinar recursos al sistema público para ponerlo a la par del sistema privado.

DO – Los artículos 230 y 231 del presupuesto definen el sistema y el seguro. Esto para nosotros es muy importante políticamente porque marca la voluntad política del gobierno nacional de encarar la reforma.

JDH - Son artículos programáticos, algunos han creído que ahí va la reforma de la salud, pero marcan un camino.

DO – Marcan un camino, pero no es menor que estén incluidos porque ello nos muestra que hay una voluntad política. Es la única reforma programática que está incluida en el presupuesto.

Punto dos, hay un importante incremento en el rubro inversiones. No voy a dar porcentajes porque son inversiones tan bajas como las del quinquenio pasado, pero se pasa a unos 1.300 millones de pesos, que son unos 60.000.000 de dólares, en el quinquenio, de los cuales una mitad es inversión en infraestructura con fondos de Rentas Generales y la otra mitad es inversión en equipamiento con un préstamo de la Cooperación Italiana. No es mitad y mitad pero más o menos.

El tercer punto, que para nosotros es muy importante –necesitaríamos un programa entero para verlo–, es la transformación en rubro salarial de los fondos de las comisiones de apoyo. Ahí hay 700 millones de pesos, que son un tercio de lo que el ministerio gasta en salarios, pagados con criterios de discrecionalidad e irracionalidad. Prácticamente nadie del primer nivel de atención tiene pago por comisión de apoyo, está todo concentrado en los sectores de alta complejidad, lo cual es muy importante pero no es lo único. Entonces el pasaje de esos 700 millones de pesos a las arcas del ministerio, parte de los cuales podemos tomar para retransformarlos en otros salarios, en otras personas y en otros cargos, nos va a permitir fortalecer el primer nivel de atención.

Lo último es el rubro de aumento de salarios de entre 2 y 2,5 por ciento anual por encima del acuerdo de 14,5 con COFE, un aumento que básicamente va a estar orientado no a incrementos de salarios individuales sino al incremento de la masa salarial para reforzar los centros de salud de primer nivel.

JCD – Un pequeño dato. El Estado aporta el 46,4 por ciento al sector y sólo el 20 por ciento se gasta en hospitales públicos. El 80 por ciento se gasta en el privado, que aporta el 53 por ciento restante. O sea que hoy hay una inequidad impresionante en este sentido, hay una financiación muy importante del Estado al mutualismo, mucho más allá de lo que vuelca al hospital público.

DO – Y en algunos casos eso se agrava porque algunos de los fondos que el Estado aporta al sistema privado a través del sistema de la seguridad social vuelven al sistema público en el uso por el tema de los tickets y las órdenes, o sea que hay un sistema cruzado, de doble cobertura que queremos reordenar.

ADOLFO GARCÉ:
Tengo la impresión de que estamos probablemente al final de un camino. Comparto que esta reforma tiene un aspecto importante, está muy bien presentada, hay metas muy ambiciosas, pero te quiero preguntar: ¿hasta dónde se puede separar esta reforma que se hace hoy de diez años de intentos de reformas que se han hecho en este país? Más allá de los intentos que se pueden no haber registrado durante las dos primeras presidencias de la restauración democrática, de Sanguinetti y de Lacalle, después en Sanguinetti dos y en Batlle, con el ministro Solari primero y después con Fernández Ameglio y Fraschini, hubo intentos de reforma importantes, la reforma de la salud estuvo claramente en la agenda de ambas presidencias. Entonces, ¿tú pensás lo mismo? ¿Estamos ante la culminación de un proceso de intentos de reformas de la salud? En segundo lugar, ¿qué diferencias y qué continuidades marcarías respecto de esos intentos de la época de Solari y de Fernández Ameglio y Fraschini?

DO – Es una reforma que tiene varios puntos, pero tiene un punto central de diferencia que la hace distinta, que es la existencia del fondo único centralizado de financiamiento. Quizás desde el punto de vista de la descentralización de ASSE con la reforma de Solari pueda tener algún punto de contacto; yo creo que no, que la reforma de Solari tenía un punto más privatizador que autogestionario, pero no me parece discutirlo ahora. Creo que la clave de la diferencia es el fondo centralizado, que no existía en las otras reformas, que era más que nada ingresar a la competencia por fondos que pagaban los propios usuarios.

EC - ¿Cómo beneficia ese fondo a las mutualistas, por ejemplo, que por tan serios problemas han pasado últimamente?

DO – Las beneficia desde el punto de vista de la estabilidad de sus ingresos, y les ordena el gasto, les reorienta el gasto. Ahí está el punto de diferencia, lo que les da mayor sustentabilidad, lo que le da a la reforma el poder de reordenar el sistema de salud.

JCD – Implica un cambio en el modelo asistencial. Lo hemos dejado muy de lado pero es una de las cosas clave.

JDH - El cambio es el gran ahorrador.

DO – Tampoco por concentrarnos en el cambio en el modelo de financiamiento olvidemos el cambio principal, que es el cambio del modelo de atención.

JCD – Que nadie intentó antes.

DO – Pero –aquí voy a tu pregunta– lo que muestra la experiencia de otros lados del mundo es que si hacés un cambio en el modelo de financiamiento solo, perdiste, quedó en una mejora en la equidad, pero si hacés el cambio en el modelo asistencial sin el direccionamiento de los fondos desde el fondo centralizado quedás en un mero intento programático. El seguro es funcional al sistema, lo que importa es la reforma del sistema, pero es cronológicamente previo porque permite orientar el gasto y dar al MSP, a la Superintendencia de Salud o a quien lidere este proceso la capacidad de reordenar el gasto.

EC – Como se nos fue el tiempo, voy a plantear dos de las 500 preguntas que tengo entre las de la audiencia, las de los integrantes de la mesa y las mías propias. Han venido varias consultas sobre qué ocurre en el nuevo sistema con los seguros privados de salud, tipo Sumum, Blue Cross, etcétera.

DO – Hay que diferenciar los seguros privados entre parciales y totales. Los totales, como los dos que se mencionaban, se integran igual que cualquier IAMC, son prestadores integrales, van a poder competir por afiliados. Lo que los diferencia es que dan un plus por encima de la prestación integral que da cualquier mutual.

EC – Y ese plus lo va a pagar la persona de su bolsillo aparte.

DO – Lo va a pagar la persona de su bolsillo, pero van a quedar integrados. Si son parciales la cosa es distinta, supongamos un seguro quirúrgico de internación, ese no le va a poder cobrar al fondo. Pero va a haber muchos prestadores integrales sin capacidad de hacer internación quirúrgica propia que los van a contratar; en ese caso los seguros parciales van a cobrar tercerizadamente, les va a pagar el prestador integral.

EC – Más de un oyente anota que el economista Olesker mencionó como un ejemplo de país donde se aplica un sistema como éste a Canadá, pero Canadá tiene muchos inconvenientes. Algunos oyentes recuerdan la película Las invasiones bárbaras, que incluye una crítica severa en ese sentido.

DO – Tomamos algunas referencias, Canadá es la menos, la mencioné porque la semana pasada estuve allí, pero Israel es un muy buen ejemplo. En el mundo en estos seguros de salud los prestadores pueden ser, como en Gran Bretaña y España, básicamente públicos, o como en Israel y Francia, público-privados, por eso hablamos más de Israel y Francia. Me imagino que todos estos sistemas –he estudiado algunos de ellos– tienen problemas, pero quizás esos problemas provengan sobre todo de haber llegado a un nivel de éxito en la prestación integral que luego genera nuevas necesidades que van generando problemas. Si nosotros llegáramos a un nivel de éxito desde el punto de vista de la garantía de las prestaciones, como en Canadá, como Israel o como en Francia, en 2008 o 2009, podemos después discutir una etapa en la que empiece a haber problemas de saturación. Pero hoy estamos bastante lejos de esos problemas.

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Transcripción: María Lila Ltaif Curbelo
Edición: Mauricio Erramuspe
Fotos: Alexandra Hahn