(Emitido a las 8.45)

EMILIANO COTELO:
La reforma de la salud es otra de las apuestas fuertes del gobierno del Frente Amplio (FA). Y, por lo visto, será uno de los temas de debate profundo en este año 2007.

Una tríada de proyectos componen esta apuesta que ya está en el Parlamento. Dos de ellos fueron presentados por el Poder Ejecutivo el año pasado: El Proyecto de ley de creación del Fondo Nacional de Salud y el de descentralización de ASSE. El tercero, que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), llegó a  comienzos de marzo.

Una propuesta que incluye varios cambios en el modelo actual, que han generado reacciones y resistencias de algunos de los actores del sector.

Algunos objetivos o principios que guían esta reforma son: mayor equidad, solidaridad, sustentabilidad, eficiencia, prevención de la salud, transparencia, coordinación público-privada.

¿Los cambios? Prioridad a la atención primaria de la salud, mejoras en el modelo de gestión y en el sistema de gasto y financiamiento del sector, con la creación de un fondo único, administrado centralmente.

Vamos a conocer detalles de este proyecto, del SNIS y de su financiamiento, en diálogo con el economista Daniel Olesker, director general de Secretaría del Ministerio de Salud Pública (MSP).

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Economista Olesker, ¿qué se busca con esta reforma del sistema de salud?

DANIEL OLESKER:
Con esta reforma del sistema de salud se buscan básicamente tres cosas. La primera es darle equidad y justicia al sistema, es decir que todos tengan un acceso similar, está en esa frase de la exposición de motivos que dice "cada cual aporta según su ingreso y recibe de acuerdo a su necesidad", ese es el primer principio. El segundo principio es la sustentabilidad, hay una cantidad de medidas, algunas asistenciales y otras de orden económico-financiero que tienden a darles a las instituciones públicas y privadas sustentabilidad, que puede expresarse fácilmente como equilibrio entre ingresos y costos y costos adecuados a la atención sanitaria que brindan. Y el tercer principio que persigue esta reforma es la descentralización, la idea de que el sistema pueda funcionar sobre la base de una fuerte presencia en el primer nivel de atención, es decir, en lo que en todo el mundo se estima que resuelve el 80% de los casos de salud. Esos son los tres grandes principios, que a nuestro juicio no se cumplían en Uruguay.

EC - El proyecto introduce cambios en el sistema de salud en tres niveles: en el modelo de atención,  en el modelo de gestión y en el sistema de gasto y financiamiento del sector. Son todos temas muy amplios pero, ¿podemos repasarlos brevemente?

DO - El primero es el modelo de atención. Venimos de un modelo de atención centrado en lo hospitalario, cuyo eje fue la hospitalización; más del 80% de los profesionales de la salud tiene por lo menos una especialización, y más del 60% tiene por lo menos dos. La idea es revertir ese modelo hospitalario especializado hacia un modelo que priorice el primer nivel de atención. Eso se logra a través de estimular ese primer nivel de atención; cuando veamos la forma de pago vamos a ver que una parte del mismo va a estar asociado a que se cumplan algunas metas de promoción en salud, prevención del cáncer, atención durante el embarazo, atención al niño sano. La idea es que el modelo de atención se descentralice y se centre en el primer nivel de atención. Para eso hay que cambiar no sólo el modelo de atención sino también la forma de pago y la forma de remuneración de los profesionales de la salud.

En cuanto al modelo de gestión, básicamente hablamos de un modelo que desde el punto de vista del financiamiento sea centralizado y por lo tanto genere una gestión en la cual los recursos sean administrados sobre la base de criterios asignados por las prioridades del modelo. Incorporamos la participación de los trabajadores y los usuarios en el control social de la gestión, no en la dirección de las empresas pero sí en el control social de la gestión. Incorporamos la regulación entre los prestadores, es decir que cuando una mutual contrata una emergencia médico móvil o una cooperativa odontológica o al Estado, las reglas de juego (precios, formas de contratación, formas de pago, plazos para el cumplimiento de los contratos) serán reguladas y homologadas por el Ministerio de Salud Pública (MSP).

Y finalmente, en el modelo de financiamiento hacemos un cambio hacia un modelo con un fondo único de salud – el FONASA - por el cual todos los uruguayos gradualmente aporten un porcentaje de sus ingresos, el Estado aporte la diferencia, lo que cuesta la atención en salud menos lo que se recauda por el aporte de los ciudadanos, y con ese fondo de origen fiscal y ciudadanos se pague a los prestadores de acuerdo con la edad y el sexo de las personas que atienden.

EC - Personas que van a poder atenderse indistintamente en el sector privado o en el público, van a poder elegir en cuál institución quieren recibir los servicios de salud.

DO - Personas que van a poder elegir libremente su atención y la de sus hijos, porque uno de los cambios es que la cobertura es familiar, no individual. Esa movilidad va a ser gradual, en una primera etapa va a ser entre público y privado y más adelante en algún momento se instalará también entre los propios privados.

EC - Veamos en qué consiste el SNIS. Es algo que ustedes vienen anunciando desde hace tiempo, desde hace más de un año, recuerdo en particular una entrevista que hicimos con usted mismo hace un año y medio aquí En Perspectiva, en la que usted exponía los principales lineamientos. Ahora esto ya tiene forma, ha habido distintos ámbitos de discusión, de análisis, ha habido borradores y ahora hay un proyecto en el que se detalle el SNIS. ¿Cómo lo define usted?

DO - El SNIS, para el cumplimiento de los objetivos que enunciamos antes, básicamente se compone de tres grandes ejes: el Fonosa, los usuarios y los prestadores que brindan el servicio de salud.

Del lado de los prestadores de salud hacemos la siguiente definición: son prestadores del SNIS todas aquellas empresas públicas o privadas que brinden atención integral, o sea que brinden toda la cobertura de salud. Hoy son ASSE, los Servicios de Salud del Estado, las mutualistas, las cooperativas médicas y los seguros privados. A pesar de que la ley define que deben ser instituciones sin fines de lucro, define también que los que ya están en el momento de aprobación de la ley, aunque no tengan la forma jurídica que la ley prevé, tienen derecho a ingresar al sistema. O sea que los seguros privados, las mutualistas, las cooperativas médicas, ASSE, más aquellos prestadores integrales que se conformen a partir de hoy y que sean habilitados luego por el ministerio.

Su obligación es dar la prestación integral. ¿Eso quiere decir que una mutualista tiene que tener todo lo que se le exige? No, se hace responsable de la atención de Daniel Olesker, de Emiliano Cotelo, de Jorge Pérez; si no tiene emergencia propia, contratará una; si no tiene odontólogos, contratará una empresa odontológica; si no tiene sanatorio, contratará uno; luego tendrá que ir al MSP y a la Junta Nacional de Salud (JNS) y mostrar que efectivamente tiene capacidad en recursos humanos y materiales para dar respuesta al número de personas que tiene. Esa es su obligación.

Los prestadores parciales, como las emergencias, las empresas odontológicas o las empresas que venden solamente camas, deberán alinearse con uno o varios prestadores integrales y venderles sus servicios a precios y con formas de contratación que estarán regulados por el ministerio.

Luego están los usuarios, que en principio son todos los residentes en Uruguay mayores de 18 años, que aportarán un porcentaje de su ingreso (la ley dice 6% para los trabajadores activos y dice que va a fijar más adelante el porcentaje para los pasivos, pero estamos pensando que no sea diferente del que aportan hoy, que es 3%), lo que les dará derecho a la cobertura de salud por libre elección (gradual) propia, de su cónyuge (salvo que también sea aportante) y de sus hijos menores de 18 años.

Y finalmente la forma de articular, porque no va a haber más pago directo, los usuarios ya no les pagan directamente a las instituciones de salud, salvo algún ticket o alguna orden, el grueso del dinero lo trasladan al Fondo, entonces la síntesis de los prestadores de un lado y los usuarios del otro es el FONASA, que recibe estos aportes porcentuales a los ingresos de las personas, complementa con costo fiscal lo que sea necesario (en el mundo en general los hogares aportan 60%-70% y 30%-40% es el costo fiscal; actualmente en Uruguay, donde los ingresos de los hogares son un poco menores, el porcentaje será más de costo fiscal, pero en los países con estos sistemas de seguro único, como Israel, Holanda, Canadá, ese es el porcentaje) y les paga a los prestadores. Les paga a los prestadores de acuerdo con tres criterios: el número de personas que hayan elegido esa institución; supongamos que la institución tiene 100.000 personas, le corresponden 100.000 cuotas salud.

EC - Se llaman así, cuotas salud.

DO - Para diferenciarlas de lo que hoy paga el Banco de Previsión Social (BPS), que son cuotas mutuales. La diferencia básica es que ingresa ASSE.

Esas 100.000 cuotas salud van a ser diferentes según la edad y el sexo de las personas. Es importante aclarar que las personas no pagan diferente según su edad y su sexo, ya pagaron el 6%; un viejo muy pobre pagará un 6% muy bajo y un joven muy rico pagará un 6% muy alto. El que paga distinto es el Fondo, porque es obvio que los costos no son iguales para todos los niveles de atención. Según nuestras estimaciones (que coinciden con bastantes hechas en otras partes del mundo), la relación es aproximadamente de uno a cinco entre el costo más bajo, que está en el hombre de 20 a 44, y el costo más alto, que está en el menor de 1 año o en la mujer mayor de 74 años. Con esto logramos que a las instituciones, a los prestadores de salud, les sea indiferente recibir personas de diferentes edades. Hoy, como la cuota que reciben del BPS es única, obviamente una persona que les cuesta 500 y por la que reciben 900 es más atractiva que una que les cuesta 2.000 y por la que también reciben 900. De esta manera esa selección adversa de riesgo, en la terminología popular ese "descreme" que se hace de quedarse con lo lindo del sistema, dejaría de operar porque las instituciones tendrían un cierto equilibrio entre sus ingresos y sus costos.

Equilibrio que además resulta de que los costos con los cuales hicimos estas cuotas salud diferenciadas salen de la propia contabilidad de las instituciones, lo hicimos a partir del trabajo de las instituciones.

EC - A valores de hoy, ¿entre qué límites variaría esa cuota salud?

DO - A valores de enero de 2007, ya con el aumento de enero, estaríamos hablando de 445 pesos la más barata, la de hombres de 20 a 44, si tomamos los afiliados BPS, hasta 2.200, mujeres mayores de 74 años, y si tomamos niños menores de 1 año, que en esta etapa no entrarían, llegamos casi a 2.500 pesos. Pero dentro de esos 445 y de esos 2.200 hay 45 pesos que se pagan fuera del ajuste por edad y sexo; el hombre de 20 a 44 en realidad vale 400 pesos, se pagan 45 adicionales igual para todos los afiliados, es una línea plana.

EC - ¿Qué es ese concepto de 45 pesos?

DO - Esos 45 pesos, que representan aproximadamente 6% del ingreso y que queremos ir haciendo crecer hasta llegar a 15% 20%, se paga contra el cumplimiento de metas prestacionales. Fijamos de común acuerdo ciertas metas, pagamos esos 45 pesos durante un período, digamos seis meses, y a los seis meses evaluamos. En esta primera etapa las metas están asociadas con control de embarazo, control de niño sano y control de algunas enfermedades prevalentes en Uruguay. El que cumple cobra esos 45 pesos y el que no cumple no los cobra.

EC - Es un plus que las instituciones cobran si cumplen con exigencias adicionales que les formula el MSP.

DO - Somos conscientes de que debemos partir de límites normales. En el caso del control del embarazo fijamos un mínimo, que el 70% de las mujeres haya sido controlado. Estimamos que hoy, como esa prestación ya está incluida en las obligaciones, deberían cumplirla, pero vamos a ir incorporando nuevas prestaciones en esa canasta de cumplimiento, sobre todo ligadas al nivel de prevención y promoción, como un estímulo para aquellas que cumplen correctamente las orientaciones asistenciales. Porque esto es una reforma asistencial, lo económico-financiero es tan sólo un instrumento para cumplir los objetivos asistenciales.

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EC - Usted mencionó al pasar la creación de la JNS. En dos palabras, ¿qué es esta nueva institución?

DO - La JNS está definida como la que administra el SNIS. Es decir, las competencias de regulación, de normatización, siguen siendo del MSP, porque creemos que así debe ser y porque no podríamos delegarlas. La Junta administra el sistema, particularmente el SNIS, es lo que en otros países se llama Superintendencia de Salud.

Pongamos un ejemplo. Viene una institución y se habilita en el MSP, porque tiene las condiciones sanitarias, higiénicas, de tamaño y demás. Pero puede suceder que no sea necesario para el sistema, en su actual estructura y demanda, que haya una nueva prestación de tal o cual. Por lo tanto la JNS tiene la responsabilidad de determinar las necesidades del SNIS, administra, organiza y planifica el SNIS y en particular el Fonasa.

El proyecto propone que integren esta JNS (el Parlamento podrá incorporar la discusión) cuatro miembros del Poder Ejecutivo, dos del MSP, uno de los cuales lo preside, y dos por los organismos directamente involucrados en el sistema, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y el BPS, y tres representantes que tengan que ver con quienes participan en el SNIS, las empresas que prestan el servicio, los usuarios beneficiarios del mismo y los trabajadores.

EC - ¿Qué duración tendrá este directorio de la JNS?

DO - El directorio de la JNS tendrá una duración de dos años y en principio va a ser un organismo del 220 de la Constitución, un servicio descentralizado, por lo tanto tendrá los requerimientos de aprobación de su directorio que tienen esos organismos, venia del Senado, etcétera.

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EC - Vamos a algunas de las preguntas que han estado llegando de la audiencia, que son bastante generalizadas, supongo que ustedes ya las han escuchado por todos lados en estos meses. Pero es importante entrar en ese terreno y ser lo más claro posible.

¿El SNIS da derecho a la atención de salud a todos los residentes en el territorio nacional?

DO - Comencemos por la pregunta sobre los seguros privados, que ayuda a aclarar otro concepto. La ley dice que todos los beneficiarios del sistema tienen derecho a una cosa que se va a llamar Programa Integral de Atención en Salud (PIAS), que va a estar definido fundamentalmente como lo que hoy da una mutualista más un componente de salud bucal, un componente de salud mental y un componente de emergencia en el sentido riguroso del término, lo que en la técnica de emergencia se llama clave 1, cuando hay emergencia de verdad, porque el resto que hacen las emergencias, la urgencia y el radio, ya está incluido.

EC - Para tener derecho a ese servicio...

DO - Hay que aportar al Fonasa.

EC - Hay que aportar o no, algunos aportan y otros no.

DO - Hay que aportar o no. Un  6% los que ganan más de 4.000 pesos, y un 3%, lo que aportan ahora sin el plus, los que ganan menos de 4.000 pesos.

EC - Hay un cambio en la aportación a lo que hoy sería DISSE.

DO - Que se va a llamar Fonasa.

EC - Hasta ahora se viene pagando 3% y se agregan 3 puntos más.

DO - Se agrega 3% para la cobertura de los hijos y los cónyuges. Pero los que ganan menos de 4.000 pesos, teniendo el derecho para los hijos igual que los demás, no aportan ese adicional.

Si yo estoy en un seguro privado... Primero, los seguros privados desde el punto de vista institucional pueden ingresar al SNIS, pueden recibir del Fonasa el dinero de esas personas para cubrir esas prestaciones. Eso va a funcionar perfectamente.

Vamos a suponer que esa persona además pague un plus, que es lo más probable, si está en ese seguro privado seguramente no es para la prestación mutual sino porque paga un plus. Ese plus no se lo va a cubrir el FONASA (cama propia, cable en la habitación, cualquiera de esas cosas que en general tienen que ver con la hotelería, la comodidad y el confort, porque puede haber otras cosas), le pagan al seguro, y el seguro les cubre por el Fonasa la prestación mutual y el resto pagándolo de su bolsillo. ¿Va a pagar más o va a pagar menos? Va a pagar más o menos lo mismo, el 6% de su ingreso más el plus. O sea que perfectamente puede seguir teniéndolo. Incluso más, puede tener la prestación en una institución mutual, de acuerdo a la que elija, y pagar el plus en un seguro aparte en régimen de libre contratación, eso perfectamente puede existir, porque puede haber seguros que decidan dar sólo el plus, que no quieran ingresar al SNIS y prefieran dar sólo las cosas que estén por encima y vendan sólo ese servicio.

EC - Hay también preguntas a propósito de otros sistemas, como las cajas de auxilio.

DO - Las cajas de auxilio, llamadas mejor seguros convencionales. Con los seguros convencionales venimos trabajando, porque estos seguros en lugar de aportar el aporte obrero y patronal al viejo Disse, ahora Fonasa, lo aportan a un Disse propio y con eso dan la prestación mutual y otras cosas. En general esos seguros convencionales están en lugares de mayores ingresos porque ese 8% propio supera lo que se paga de cuota mutual y con ese excedente se dan esas otras prestaciones.

EC - Es el caso de algunos entes autónomos, por ejemplo, en el Estado, y en el sector privado...

DO - ...empresas como Conaprole, Compañía de Tabaco, la Caja de Auxilio de los canillitas. Hay varias y la idea nuestra es respetar los beneficios de esos sectores. Lo que pretendemos es que el aporte para el pago de la cuota salud venga al fondo general, porque incluso eso va a ser beneficioso para los propios trabajadores de esos lugares.

EC - ¿Por qué va a ser beneficioso?

DO - Porque el poder de negociación para tickets, para órdenes, para control de las prestaciones es mucho mayor de alguien que paga 1.300.000 cuotas que el de alguien que paga 10.000. Pero no queremos que pierdan ese plus, porque lo ganaron a partir de un largo proceso de negociación obrero-patronal que terminó en esos seguros convencionales. Tenemos que ver cuál es el costo de aportar la cuota mutual, que eso vaya al Fonasa y que eso les permita mantener como caja de auxilio, como seguro convencional, un excedente para seguir dando esas otras prestaciones. Esto hasta un momento equis. Básicamente esas prestaciones adicionales son cobertura bucal, algún tipo de internación en el exterior, algunas cosas que el SNIS va a ir dando progresivamente. Hemos venido dialogando bien con los seguros convencionales, algunos dan sólo la cuota mutual, entonces en realidad es un problema casi formal su ingreso al SNIS; estamos discutiendo con cada uno para ver su proceso, con esa idea, que no haya rebaja del salario de los trabajadores ni pérdida de prestaciones.

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EC - Para simplificar usted ha estado diciendo que el aporte del trabajador al Fonasa va a ser 6% de su sueldo. Pero esto tiene unos cuantos matices, vamos a verlos.

DO - El artículo 51 de la ley fija el aporte y los derechos definidos por ese aporte. En términos generales dice que los trabajadores aportarán 6% de sus retribuciones gravadas, sujetas a BPS, a partir del 1 de enero de 2008, y que por ese 6% tendrán derecho a la cobertura de sus hijos menores de 18 años y de su cónyuge. Dice además que para los hijos la cobertura es inmediata, 1 de enero de 2008, y faculta al Poder Ejecutivo al ingreso de los cónyuges.

Fija una excepción, que son aquellos trabajadores que ganen menos de 2,5 bases de prestación contributiva, que en pesos de hoy son 4.000 pesos. Para quienes ganen menos de 4.000 pesos el aporte es 3%, mantienen el aporte que tenían, no incorporan el aumento pero, igual que los que aportan 6%, tienen el derecho a la cobertura de sus hijos menores de 18 años y de sus cónyuges. Esto involucra a todos los trabajadores activos.

EC - ¿Tanto privados como públicos?

DO - Tanto privados como públicos. Hay muchos públicos que ya tienen cobertura de salud, por ejemplo los de UTE, pero no tienen la cobertura de los hijos, sólo la propia. Cuando UTE ingrese al Fonasa van a pagar el 3% adicional por los hijos como cualquier trabajador privado. El 3% que le pagaba el organismo va a seguir estando a cargo del organismo, porque la ley es muy clarita cuando dice que el ingreso de los trabajadores que ya tienen cobertura no puede tener una rebaja. Los cálculos que presentó el ministro de Economía el lunes en el Parlamento sobre el costo fiscal del ingreso de los niños incluyen que para los trabajadores que ya tienen cobertura por fuera del BPS (UTE, Banco Central, Antel) el costo de esa cobertura propia o propia y de sus hijos (como en el caso de los bancos) quede a cargo del Estado.

EC - ¿Y qué pasa con los funcionarios públicos que hasta ahora no tenían Disse o equivalente?

DO - Cuando nosotros llegamos al gobierno había dos grupos de trabajadores que no tenían cobertura; los privados tenían todos y los públicos casi todos menos dos grupos, la ANEP, excepto maestros que ya tenían, o sea UTU y Secundaria, y trabajadores de los ministerios y el INAU. En julio del año pasado se dio, por vía del presupuesto, la cuota a Secundaria y a la UTU, y por esta ley que está en el Parlamento (no la ley general que crea el sistema sino la ley de ampliación de la cobertura de la seguridad social, que hemos denominado "ley chica" en nuestro lenguaje) todos los trabajadores públicos que no tenían ningún tipo de cobertura, o sea todos los ministerios menos Sanidad Militar y Policial, Salud Pública, INAU y algunos organismos de contralor como la Corte Electoral y demás, que son unos 26.000 trabajadores, pasan a tener inmediatamente cobertura de salud. El Estado aporta como patrón 5%, como para cualquier trabajador, y el trabajador aporta su 3%. En acuerdo con la Confederación de Funcionarios del Estado ese 3% de descuento al trabajador se va a hacer en tres etapas de 1%.

EC - ¿Cómo es ese proceso gradual?

DO - La ley dice que en cada ajuste de salarios de 1 de enero se toma 1%. Supongamos que el 1 de enero de 2008 el aumento sea 8%, de ese 8%, 1% se utiliza para la salud; en 2009 otro 1% y al final se llega a 3%. Pero hoy, una vez aprobada la ley, el 8% corre a cargo del Estado, tanto el aporte patronal como el obrero.

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EC - Usted detallaba recién cómo van a aportar al Fonasa, según los proyectos que están a consideración del Parlamento, los distintos sectores de empleados, los empleados del sector privado y los del sector público. ¿Pero qué pasa con quienes no son empleados?

DO - Para nosotros el proyecto de reforma de salud es gradual. En esa gradualidad hemos definido que esta ley fije las normas de ingreso de todos los trabajadores y de sus familiares. Y el artículo 52, para obligarnos también a nosotros a dar respuesta a los plazos, dice que el Poder Ejecutivo remitirá al Parlamento, en un plazo no mayor a 180 días, una propuesta de incorporación gradual a las prestaciones del SNIS de dos grupos poblacionales que han quedado fuera: los pasivos y aquellos que no aportan a la seguridad social por no tener un vínculo de dependencia, es decir rentistas, profesionales, quienes cobran dividendos en sociedades anónimas, etcétera.

Respecto de los pasivos, los que perciben menos de tres bases de prestación contributiva, o sea de 4.800, ya están en el SNIS.

EC - Están en principio, no necesariamente utilizan el acceso que tienen al sistema mutual.

DO - La ley 16.730, que creó las AFAP, fue la que les dio ese derecho, pero, a diferencia de los activos, para quienes el derecho es obligatorio, me descuentan de Disse y yo tengo la obligación de aceptarlo, en el caso de los pasivos la ley previó que fuera optativo, o aportan 3% y tienen derecho a la cuota mutual, o aportan 1% y no tienen ningún derecho, simplemente aportan solidariamente para el resto de los pasivos.

EC - Muchos pasivos han optado por no aportar el 3%, entre otras cosas, porque después, cuando se atienden en una mutualista, tienen que enfrentar los tickets, las órdenes, y no pueden bancarlo.

DO - ¿Qué le aporta la reforma a esto? Para decir un número, hay 130.000 pasivos por debajo de la franja, 50.000 que aceptaron estar en mutualista y 80.000 que no. Si yo soy una institución de asistencia médica colectiva y ya a partir de mayo voy recibir por cada uno de los jubilados en lugar de la cuota única de 900 y tanto, 2.000 o 2.200 pesos, pasa a ser una población captable por las instituciones, por lo tanto puedo ofrecer a esa población una gratuidad en tickets, en órdenes, que hoy es la barrera de acceso para estas personas, va a haber mucha más posibilidad de que esas personas ingresen al sistema porque no van a tener esa barrera de acceso.

EC - ¿El gobierno va a obligar a las mutualistas a que en el caso de personas mayores, por ejemplo pasivos, no les cobren tickets y órdenes?

DO - No va a obligar, aunque en el contrato que estamos firmando con el BPS y con las instituciones estamos poniendo algunas cláusulas de límite a los copagos. Pero no va a obligar a no cobrarlos, entre otras cosas porque a veces los copagos funcionan como moderación de ciertos consumos. Parece lógico, cuando uno introduce esta norma de pagar por edad y sexo, que este mayor ingreso, al alinearse con los costos, haga que las mutualistas sean menos dependientes de los ingresos de los copagos, entonces no los cobren, y si algunas no los cobran y otras sí, algunas se van a quedar con esa población y la competencia va a llevar naturalmente a que las instituciones promocionen el ingreso de esta población con copagos (tickets y órdenes) menores.

EC - Queda por considerar el caso de quienes no son ni empleados que aportan al BPS ni pasivos. ¿Qué pasa con los rentistas?

DO - En 180 días hay que mandar una ley que los ingrese, sobre eso no hemos conversado nada. La preocupación no es tanto la cobertura, porque de acuerdo con la información que da la Encuesta Nacional de Hogares, la mayor parte de la población que está en esa situación, o sea que no está en Salud Pública ni en el Fonasa, tiene cobertura de salud. Puede haber un problema de que si pagan por ingresos es más justo que paguen una cuota única y tengan el derecho para los hijos y demás. Queda para una etapa posterior.

EC - Pero en principio también van a ser abarcados.

DO - Sí.

EC - ¿Qué habrá? ¿Una especie de plus al impuesto a la renta en esos casos?

DO - No lo sabemos, la ley dice que hay que enviar una norma que fije su forma de ingreso y financiamiento, pero no hemos avanzado en ese tema.

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EC - Tenemos una cantidad de preguntas de los oyentes, algunas de las cuales permiten volver al cambio que se va a producir en la aportación por concepto de salud del trabajador, del empleado del sector privado. Hasta ahora se aporta 3% y se va a pasar a aportar 6%, y ese salto del 3% al 6% habilitará que queden cubiertos con ese aporte los hijos menores de 18 años y en una etapa siguiente también el cónyuge.

Sobre esto hay una cantidad de preguntas. La primera es: ¿pero y esto es buen negocio o mal negocio para ese trabajador?

DO - Yo siempre pongo un par de ejemplos, que fueron los que pusimos en el Parlamento. Supongamos dos trabajadores con un hijo, un salario promedio en el BPS anda en los 8.000, 9.000 pesos, o sea dos personas que ganan 18.000 pesos entre las dos y que tienen un hijo al que le pagan la cuota mutual. Hoy aportan 3% cada uno, o sea 540 pesos, y pongamos que paguen una cuota de 900 pesos; están pagando 1.440 por el derecho a las tres coberturas. Con el 6% de 18.000 van a pasar a pagar 1.080, que es menos que lo que pagaban. Y si yo tengo dos o tres hijos, se acumula. ¿Cuándo se da el cambio? Depende de la cantidad de hijos, pero en general para la mayoría de los trabajadores es así.

EC - Pero si hay un hijo y trabajan el padre y la madre los dos contribuyen con el 6%.

DO - Es el ejemplo que acabo de dar. Pongo el ejemplo para mostrar el beneficio en la hipótesis peor; obviamente, si solo trabaja uno de los dos la ganancia es muchísimo mayor. Si trabajan los dos aportan los dos, pero aun en ese caso es beneficioso. Si esa persona no paga la cuota mutual de su hijo, con ese salario no tiene el carné de asistencia gratuita, o sea que o no lo atiende y por lo tanto tiene un beneficio porque pasa a tener cobertura, o paga una emergencia móvil o los aranceles de Salud Pública. En todos los casos la cuenta da que los 1.080 pesos representan un beneficio para esa familia promedio, en este caso con un hijo.

EC - Otra pregunta que aparece es: cuando mis hijos cumplan 18, ¿quién tiene que pagar su atención si ellos no tienen ingresos?

DO - Depende de cuántos años tengan ahora, de cuánto falte para que cumplan 18.

EC - Aparece una pregunta en primera persona, Natalia dice: "¿Qué pasa con los mayores de 18 que no tenemos trabajo? ¿Cómo accedemos a los servicios de salud?".

EC - Hoy si no tienen trabajo es muy sencillo, tienen carné de asistencia en Salud Pública. Además en la medida que este sistema vaya avanzando (ya lleva dos años) los recursos de Salud Pública irán aumentando. Cuando llegamos al ministerio había 300 pesos por persona, hoy ya estamos en 500 y con la reforma vamos a llegar a 600. Porque, ¿cuántos son los menores de 18 años que el 1 de enero de 2008 van a tener acceso al sistema? 500.000. Obviamente, los padres de esos niños están en el sistema mutual y es muy probable que hagan la opción de, una vez que tengan el derecho, llevarlos con ellos al sistema mutual. Eso va a descomprimir mucho a Salud Pública, porque va a hacer que muchos usuarios gratuitos o arancelados pasen al sistema mutual, que tiene capacidad ociosa para cubrirlos, porque Salud Pública creció en 300.000 personas en los últimos cuatro años después de la crisis. Entonces las personas que se atienden en Salud Pública van a tener aumentada su capacidad de resolución, porque hay más plata (el ministro de Economía habló de 100 millones de dólares adicionales que ha puesto el gobierno nacional en Salud Pública entre 2006 y 2007), eso aumenta el numerador, el número de dinero, pero además reduce el denominador, porque hay menos gente para atender. O sea que esa situación va a estar resuelta por esa vía.

De cualquier manera, prevemos que haya una reglamentación que permita el mantenimiento de la cuota salud de sus hijos mayores de 18 años bajo ciertas condiciones. Pero la idea en principio es que el sistema va teniendo a una integración entre lo público y lo privado.

EC - También preguntan a propósito de los desocupados, de qué manera forman parte del sistema.

DO - Otra vez la gradualidad es la que determina cómo se va procesando. Si lo miramos con el sistema ya totalmente conformado, el artículo 57 dice que las personas que no tienen ingresos forman parte del sistema y tienen derecho para sus hijos y para su cónyuge, igual que cualquiera, sólo que en lugar de aportar 10 pesos aportan cero. En el proceso gradual de incorporación de esa gente al sistema hoy tienen cobertura con el carné de asistencia gratuita de Salud Pública, que ha ido mejorando en recursos y en infraestructura.

***

EC - La entrevista en los minutos anteriores ha estado muy centrada en las preocupaciones, en las preguntas que los usuarios del sistema se están haciendo. Los que van a aportar, los que van a financiar el sistema, los que van a tener derecho a los servicios del SNIS. Pero hemos hablado poco y nada de las preocupaciones o las inquietudes de las instituciones. El nuevo modelo implica una intervención estatal fuerte, más fuerte que la que existía hasta ahora en el sistema de salud, que es un mercado muy regulado. ¿Cómo vienen llevando el diálogo y la búsqueda de consenso con las mutualistas?

DO - Primero una aclaración. Si uno va a la Ley Orgánica del 34, o a la propia 15.181, que es la que regula al mutualismo, no hay grandes avances en esta ley en cuanto a intervención regulatoria, salvo el fondo centralizado, que en lugar de ser solamente para la seguridad social va a ser progresivamente para el conjunto de la población.

Lo que pasa es que en la década del noventa no se utilizaron esas herramientas de intervención, se habilitaba lo que viniera, se permitía el ingreso de tecnología sin ningún tipo de análisis de sustentabilidad. Hoy hemos definido que el ingreso del PET, que es un tomógrafo por positrones, debe hacerse por el sector público; después quizás en algún tiempo, si el país lo necesita, habrá un incremento de la oferta. Hemos puesto en papel regulaciones que ya existían pero que no se hacían, entre otras cosas, porque había cinco inspectores en Salud Pública cuando llegamos. Ahora tenemos 100 inspectores y estamos proponiendo en la Rendición de Cuentas que pasen a dedicación exclusiva con una mejora en su nivel salarial.

Por otro lado, las instituciones entienden que este proceso culmina en un crecimiento de los afiliados al sistema mutual, no sólo porque la política económica general ha generado un aumento de la formalización y por lo tanto un aumento de las personas que contribuyen -115.000 más (personas en) Disse tiene el sistema de salud entre 2005 y 2007-, sino por la ampliación de la seguridad social, vieja propuesta de la Federación Médica del Interior, incorporar a los hijos, a los cónyuges y al resto de los pasivos en algún momento, cuando después de 180 días la ley fije cómo. Es un ingreso adicional a la seguridad social y la posibilidad para gente que hoy sólo tiene cobertura de Salud Pública de cobertura optativa en el sistema mutual.

Una transparencia que mostramos en el Parlamento mostraba que hoy el sistema mutual tiene sólo 27% de los niños menores de 18 años, y con esta propuesta, bajo ciertas hipótesis, va a llegar a 47%. Efectivamente hay un crecimiento del volumen de actividad del sistema mutual.

Sus preocupaciones pasan por cómo se define la cápita, cómo se controla y demás, pero venimos trabajando bien y creo que la incorporación de ASSE como competidor en la Seguridad Social o como complementador de servicios es un factor que tiene que estimular a la mejora general del servicio. En cualquier departamento del interior la existencia de un prestador público y uno privado que puedan complementarse pero también competir, va a mejorar la calidad del servicio.

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Edición: Mauricio Erramuspe
Fotos: Guzmán Gordillo