(emitido a las 9.07 hs.)

JUAN ANDRÉS ELHORDOY:
No es un premio más. Tampoco es un reconocimiento que se queda en las fotos para la sección "Sociales" de algún diario, ni en un diploma que se cuelga en la pared de un consultorio.

El Premio Nacional de Medicina se convierte cada año en una referencia ineludible para científicos, administradores de la salud y autoridades públicas. En esta ocasión la Academia Nacional de Medicina distinguió a un estudio sobre las operaciones basadas en la "endoprótesis", una técnica de tratamiento para afecciones de aorta torácica que se destaca porque evita la operación "a pecho abierto".

Con este método, en Uruguay cada año se podría salvar la vida de entre 90 y 180 personas, entre ellas jóvenes que sufren traumas cerrados de aorta en accidentes de tránsito y personas de entre 40 y 60 años con riesgos coronarios. Sin embargo, este método no está suficientemente extendido, por su alto costo y porque no es financiado por el Fondo Nacional de Recursos (FNR).

El equipo que este jueves recibió el Gran Premio Nacional de Medicina es liderado por el doctor Carmelo Gastambide, y está integrado por Walter Giossa, Alejandro Esperón, Ricardo Fernández, Rosario Amorín, Raúl Blanco y Armando Lanfranconi, entre otros.

¿Qué conclusiones se pueden sacar de los siete años de experiencia con la endoprótesis? ¿Qué puertas pueden abrirse con este reconocimiento?

Vamos a conversarlo con el doctor Carmelo Gastambide, profesor agregado de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y jefe del Servicio de Cirugía Vascular de la Asociación Española y del CASMU.

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EC - En primer lugar, lo que corresponde es la felicitación por todo este trabajo.

CARMELO GASTAMBIDE:
Muy amable. Para nosotros es muy gratificante el haber sido reconocidos por la academia, tener el aval científico del organismo máximo en ese sentido en nuestro medio.

JAE - Antes de ingresar específicamente en el Premio Nacional de Medicina y el impacto que genera esta técnica, vamos a presentar el equipo técnico que lo acompaña. Ya dimos algunos nombres; ¿quiere agregar alguna otra persona, algún otro técnico? Porque es un equipo interdisciplinario.

CG - Cuando uno presenta un trabajo de esta naturaleza el número de autores siempre es limitado. Los que figuramos en la obra somos un conjunto de cirujanos vasculares y anestesiólogos, pero para hacer estos tratamientos se necesita una infraestructura adecuada en la cual participan personal de enfermería, personal que prepara los materiales, y en el posoperatorio participan los médicos en el cuidado intensivo –que son los encargados de vigilar la adecuada evolución de los pacientes–, amén del apoyo de los técnicos radiólogos que también son imprescindibles en el quirófano, y del laboratorio, el banco de sangre, etcétera.

JAE - ¿Qué edad tienen los profesionales del equipo que usted integra?

CG - La edad promedio está en el entorno de los 50 años.

JAE - Son profesionales con distintas especialidades, con mucha experiencia, y que además trabajan en diferentes lugares.

CG - Sí, hemos podido implementar estos tratamientos en lugares que cuentan con una infraestructura adecuada para realizarlos. Habitualmente trabajamos en salas de operaciones con equipamiento radiológico de imágenes de alta definición. Este recurso es imprescindible porque el implante de la endoprótesis se efectúa mirando el monitor de radiología, operamos a distancia.

EC - La técnica puede resultar sorprendente para muchos, por toda la innovación que está detrás. ¿Podría explicar en qué consiste, cómo se hace esta operación basada en endoprótesis?

CG - En primer lugar, los tratamientos endovasculares tienden a ser mínimamente invasivos, es decir, a disminuir los riesgos del tratamiento de enfermedades muy complejas. Porque esta enfermedad no solo es compleja en sí misma en el vaso sanguíneo, sino porque muchos de estos pacientes asocian comorbilidades tales como coronariopatías, enfermedades respiratorias, renales, por lo cual es un procedimiento de alto riesgo. En este territorio de la aorta torácica en nuestro medio y en el mundo la cirugía tradicional a pecho abierto está agravada por una alta tasa de mortalidad y de complicaciones como la parálisis de las piernas. Entonces desde fines del siglo pasado, y sobre todo en este siglo, el crecimiento exponencial del tratamiento endovascular ha sido mediante el implante de la endoprótesis.

La endoprótesis es un dispositivo constituido por un soporte metálico muy flexible, de mitinol, es una malla –como si fuera un esqueleto– rodeada de un poliéster, que hace que sea un tubo impermeable, que está plegado sobre sí mismo, arrollado sobre sí mismo dentro de un estuche que es una especie de vaina con una longitud adecuada para poder acceder desde donde se accede al vaso sanguíneo, que es la ingle, hasta el tórax.

La endoprótesis en sí misma tiene diámetros promedio de 24 a 46 milímetros, y longitudes de 150 a 200 milímetros. Esto tiene que adecuarse a la lesión que vamos a tratar, y podrá ser necesario implantar una o más endoprótesis.

JAE - Una pregunta muy simple para despejar y aclarar diferencias. ¿Cuál es la diferencia con la angioplastia?

CG - Esto es de la familia de la angioplastia, porque hablamos de stents, de catéteres, de introductores, es decir, de herramientas con las cuales se hace habitualmente una angioplastia. Una angioplastia consiste en dilatar mediante un catéter que tiene un balón en el extremo una lesión vascular muy cerrada, que además puede ser oclusiva, e implantar para mantener abierto el vaso sanguíneo, tutorizado, una malla cilíndrica que es un stent.

En este caso hacemos lo mismo, colocamos un stent –de hecho la endoprótesis en inglés se puede llamar también stentgraph, por sinónimo con este material– de un tamaño acorde con el vaso sanguíneo, y la técnica de implante es muy similar a la que se utiliza en una angioplastia.

EC - En definitiva, en términos sencillos, ustedes colocan un tubo de un material especial, muy flexible, que se adhiere por dentro a las paredes de la aorta.

CG - Exacto, es un tubo autoexpansible, al tomar contacto con la temperatura del cuerpo el metal se autoexpande y se fija, se adhiere a la pared de la arteria. Por eso la cirugía se hace a distancia, sin necesidad de suturar, de coser, como en la cirugía abierta tradicional.

EC - Esa prótesis se hace ingresar a la aorta por un corte que se realiza a la altura de la ingle, desde allí se la sube hasta el lugar indicado, eso se va monitoreando, y cuando se llega al lugar se le quita la vaina exterior plástica que es la que facilita la circulación, y ahí se produce la implantación.

CG - Exacto. La técnica consiste en acceder a la luz de un vaso sanguíneo en la ingle, que es la arteria femoral, usando lo que se llama una guía, que es una especie de "alambre" o riel conductor, se hace progresar por dentro de la luz del vaso sanguíneo todo el dispositivo, es decir, la endoprótesis plegada sobre sí misma dentro de su vaina, hasta el sitio donde la vamos a implantar. Llegado al lugar, se hace una radiografía por inyección de un líquido que tiñe la sangre, a los efectos de visualizar, en el caso de tórax en forma muy particular, la circulación del cerebro, que tenemos que cuidar que no sea ocluida al desplegar la endoprótesis. Una vez que se tiene reperado este territorio circulatorio, por un mecanismo externo de giro de tornillos se retira la vaina y la endoprótesis se autoexpande.

EC - Queda colocada allí, "soldada" de por vida.

CG - Ese es el objetivo. Esto requiere un compromiso de los pacientes de controles periódicos clínicos en el consultorio que tenemos en nuestro protocolo, más estudios de imágenes mediante tomografías computadas que hacemos a los tres meses, seis meses, un año y después una vez al año, para visualizar que la endoprótesis siga correctamente posicionada, que no haya habido fatiga del material a lo largo de los años –por ejemplo que la endoprótesis se haya roto–, u otro tipo de complicaciones, filtraciones de sangre entre la pared del vaso sanguíneo y la prótesis, y otros. Son todos controles que se usan en el mundo entero, el protocolo que usamos es universal, y el paciente tiene que asumir ese compromiso.

EC - Desde el exterior la única marca que le queda al paciente es una cicatriz de tres centímetros a la altura de la ingle. Qué diferencia con la otra alternativa que implicaba abrir el tórax.

CG - Justamente, ahí vienen las grandes diferencias. Primero, la agresividad del procedimiento es francamente menor, basta pensar en lo que significa abrir el tórax versus un corte de tres centímetros en la ingle, ya es notorio. En segundo lugar, esta cirugía habitualmente no requiere transfusión de sangre, a menos que el paciente venga en una condición crítica –como la mayoría de los que hemos tratado y presentado en el trabajo–, esto es, complicado por una rotura y un sangrado dentro del tórax. En ese caso se requiere transfusión de sangre.

La recuperación de los pacientes se hace en las primeras 24-48 horas en cuidado intensivo, y, de no mediar complicaciones, el alta es bien precoz.

EC - En el sistema tradicional lo más seguro es que haya varios días de CTI.

CG - Ni hablar, varios días de CTI.

EC - Con el riesgo de que el paciente quede con parálisis en las piernas.

CG - Correcto; en las mejores estadísticas en el mundo con referencia a parálisis en las piernas –que es una complicación sumamente grave y más teniendo en cuenta la población etaria de la que estamos hablando– presentan entre un 5% las mejores, en centros de alta referencia en el mundo, como Houston, hasta 30, 40 o 50%. De hecho, en nuestro país en la mayoría de los pacientes que hemos tratado con cirugía abierta ningún equipo quirúrgico quería asumir la responsabilidad de hacerlas, por los malos resultados.

Quiere decir que este espectro de enfermedades torácicas –traumatismos, disecciones de aorta, aneurismas– no era tratado de forma adecuada en el país, y este procedimiento brinda la posibilidad de solucionar esas enfermedades con muy buenas posibilidades de éxito. No exento de complicaciones, las hemos tenido, y en el mundo entero todas las estadísticas las reportan, pero creemos que el principal valor de este trabajo es demostrar que en nuestro país, con una infraestructura de sala de operación y de radiología adecuada, y un equipo técnico debidamente entrenado, estas operaciones se pueden hacer con resultados totalmente equiparables con los de los mejores centros vasculares del mundo.

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JAE - Pascual nos manda un SMS diciendo: "El 10 de mayo de 2002 el doctor me operó con esa técnica, y aquí estoy. Gracias".

EC - ¿Recuerda a este paciente?

CG - Sí, cómo no, lo recuerdo, y le mando un gran saludo. Justamente, iniciamos el programa en 2002 y tratamos enfermedades de la aorta en el abdomen, en el vientre y también en el tórax. El motivo de esta presentación que recibió el premio son exclusivamente las enfermedades en el tórax. Y de hecho tenemos un paciente al que también le hicimos el implante en 2002 y está con muy buena evolución. La curva de sobrevida actuarial de pacientes tratados con enfermedades muy graves, por ejemplo las disecciones, a cinco años es de 81%, similar a la de cualquier parte del mundo. Y las complicaciones evolutivas que han tenido los pacientes han sido más por enfermedades asociadas, por ejemplo cardíacas.

JAE - En la evolución y los antecedentes del trabajo que ustedes presentaron aparece que en siete años esta técnica revolucionaria se aplicó en 65 oportunidades y que hay un problema con el costo del dispositivo y el costo total de la operación. ¿Cuánto cuesta?

CG - Lo discriminaría en dos sectores; uno es el dispositivo en sí mismo y los materiales necesarios –catéteres, guías– para implantarlo; y el otro es el grupo de profesionales, el área de internación, el área de cuidado intensivo, laboratorio, etcétera. Todo eso lo brinda el sistema de salud, lo que no brinda es la endoprótesis y habitualmente los materiales. Entonces centremos el punto en la endoprótesis, que está en el entorno de 10.000 o 12.000 dólares por segmento; habitualmente se usa uno solo, pero en algunas patologías con enfermedades muy extensas en la aorta, por ejemplo un aneurisma, que puede ocupar toda la aorta torácica, puede requerirse más de un segmento, por lo cual el costo se multiplica. Y lamentablemente, al no brindarlo el sistema de salud, las personas que han podido acceder a este tratamiento son las que han contado con recursos propios o han generado un movimiento social con apoyo de distintos ciudadanos para comprar la prótesis.

JAE - Otro oyente dice: "Mi padre tiene estenosis aórtica y no pueden operarlo a pecho abierto. Es socio de la Española; ¿cómo se puede hacer esta intervención?".

CG - Al hablar de estenosis aórtica tenemos que ver si es de la válvula aórtica, la válvula que está en el origen de la arteria en el corazón, o si es en el trayecto de la arteria aorta. Si es una lesión de la válvula aórtica se opera habitualmente a cielo abierto, y si está contraindicada la cirugía por algún motivo hoy se están implantando por vía endovascular válvulas en la aorta, que también por razones de costo en nuestro país no se ha podido desarrollar.

JAE - Volviendo al caso premiado, usted decía que el dispositivo cuesta de 10.000 a 12.000 dólares. ¿Por qué el FNR, siendo una cirugía muy compleja, que es el objetivo de este fondo, no lo tiene en su canasta de técnicas?

CG - Esa pregunta más que a mí habría que hacérsela a las autoridades del FNR. En el año 2002 cuando iniciamos esta técnica presentamos nuestro protocolo de trabajo, que hemos seguido hasta ahora, en la Comisión de Nuevas Tecnologías del Ministerio de Salud Pública (MSP), y no hemos recibido ninguna respuesta de las autoridades, pero hemos sido autorizados a practicarla, y las empresas que comercializan los dispositivos lo hacen con la debida reglamentación.

JAE - Ante una consulta, el subsecretario de Salud Pública y presidente de FNR, Miguel Fernández Galeano, dijo la semana pasada que a nivel oficial no existe una comparación de costos y conveniencia de desarrollar esta técnica. ¿Es así?

CG - Ese tipo de estudios lo hacen habitualmente las autoridades del MSP o del FNR con su equipo de médicos. Nosotros, como dije el día de la entrega del premio, nuestro equipo, nuestro grupo está a total disposición de las autoridades para analizar esos puntos, y más teniendo en cuenta que es la única experiencia en el país; si bien estadísticamente 65 pacientes pueden ser pocos, los resultados son totalmente comparables con los de otros centros en el mundo. Entonces podríamos colaborar para facilitar que a aquellos ciudadanos que requieran estos tratamientos el médico les pueda comunicar que la mejor elección es esta, y no como ocurre hoy, que los médicos tenemos que comunicar que la mejor elección es esta, que la prótesis tiene determinado costo y que ellos tienen que tratar de conseguirla.

EC - Además hay situaciones en las que no hay tiempo para salir a recolectar fondos. En situaciones de accidentes, por ejemplo, no hay alternativa, o el paciente tiene los 10.000 dólares o la operación se hace por la vía tradicional.

CG - Correcto. Esa es la vivencia que hoy tenemos en el equipo médico encargado de tratar a estos pacientes. Al impacto que recibe el familiar angustiado por el riesgo inminente de pérdida de vida de su ser querido, le agregamos la carga económica; es una situación muy crítica y muy difícil de resolver. Además, en esa situación crítica, el hecho de colocar la endoprótesis con este costo lamentablemente tampoco asegura la sobrevida del paciente. Porque a veces se puede hacer la idea de que porque paga determinado dinero por un dispositivo tiene asegurado el resultado, y lamentablemente no es así.

JAE - En el vínculo que se ha mantenido con el FNR a propósito de esta técnica, ¿hay algún compromiso, se ha quedado en algo? A partir de este premio, de este reconocimiento, ¿piensa que la mayor visibilidad será un empuje para que esto avance en el FNR?

CG - Cuando iniciamos este programa tuvimos que ir venciendo a lo largo de los años las naturales resistencias que se generan en el ambiente médico ante una técnica nueva o novedosa, como dijo alguno, que esto era un experimento; y de hecho algún trabajo en Inglaterra dijo a fines del siglo pasado que esto era un experimento fallido. Hoy está totalmente demostrado que es un recurso, un progreso dentro de la medicina en el mundo y felizmente en el ámbito nacional. Y este progreso debería estar al alcance de todos los ciudadanos que lo necesiten. Desde el punto de vista de colaborar con las autoridades correspondientes para implementar esto estamos totalmente abiertos y receptivos a cualquier propuesta de trabajo, porque lo que hacemos a diario es trabajar por el bien de los pacientes en la medida de nuestras posibilidades. Por ahora no hemos recibido ninguna citación o invitación a participar, pero estamos totalmente abiertos a ello, por supuesto.

EC - Este Premio Nacional de Medicina que su equipo acaba de recibir ¿puede tener otro tipo de impacto? Por ejemplo, ¿cómo estamos en Uruguay en materia de prevención de estas enfermedades?

CG - En materia de prevención, la Sociedad de Cardiología está haciendo muchas campañas de prevención de enfermedades vasculares, en especial cardíacas, control de hipertensión arterial, del tabaquismo, de los trastornos de acumulación de grasa, las dislipemias, que son las variables que inciden en forma más importante en desencadenar estas enfermedades. Se está trabajando muy bien en campañas de prevención.

Hemos hecho algún trabajo de screening con ultrasonido en el abdomen para pesquisar enfermedades de la aorta en personas mayores de 65 años, tramo etario en el que la incidencia de aneurisma de aorta en el abdomen –que es una enfermedad potencialmente muy grave si no es tratada oportunamente– es de 3 a 4%, en forma asintomática.

En ese sentido se está trabajando bien en la prevención. Y en cuanto al premio, más allá de lo que significa en lo personal para cada uno de los integrantes del equipo, esperamos que tenga impacto en las autoridades y se busque un mecanismo para incorporar esta nueva modalidad terapéutica que está para quedarse y para progresar –esto es así en todo el mundo, no hay hoy dos opiniones al respecto–. Esperamos que el mostrar que esto se puede hacer en Uruguay sirva para allanar el camino y encontrar una solución definitiva.

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EC - Siguen llegando mensajes de otras familias que conocen de esto. Por ejemplo Alberto dice: "A mi suegro el doctor Gastambide lo operó de esta manera y le regaló varios años de vida, con calidad de vida casi perfecta. Muchas gracias de parte de la familia".

CG - Muy agradecido.

EC - Supongo que además del premio, estos otros reconocimientos también son importantes.

CG - Ni que hablar, nosotros como médicos en nuestra tarea de prevenir enfermedades y preservar la vida de los pacientes cada vez que tenemos estos resultados los vivimos muy intensamente, son una enorme satisfacción y gratificación. Como cuando tenemos la desgracia de perder algún paciente, como sucede en nuestro ejercer cotidiano, en algunas ocasiones también lo sufrimos.

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Transcripción: María Lila Ltaif