(emitido a las 8.54 Hs.)

ROMINA ANDRIOLI:
El diputado nacionalista Javier García, que además es médico pediatra, ha venido criticando durante mucho tiempo en los últimos años al Gobierno y en especial al Ministerio de Salud Pública (MSP) por no proveer de vacunas gratis contra el virus del papiloma humano (HPV) a las adolescentes que quisieran vacunarse. Sin embargo los anuncios realizados por el Gobierno esta semana cambiaron su perspectiva.

"Para mí, a pesar de que van solo 16 días del año 2013, es la mejor noticia del año. Les puedo asegurar que vamos a tener otras novedades durante el año, pasarán otras cosas, pero esta para mí ya es una de las mejores noticias del año", dijo entrevistado por En Perspectiva.

¿A qué se refiere el diputado García? ¿Qué anunció el Gobierno? En una conferencia de prensa realizada el martes, el MSP dio a conocer que a partir de abril comenzará a administrar de forma gratuita la vacuna contra el HPV a todas las adolescentes de 12 años que lo soliciten.

Para conocer los detalles de esta campaña y averiguar un poco más sobre el cáncer de cuello de útero, vamos a conversar con la doctora Fernanda Nozar, médica ginecóloga, coordinadora del Programa de Prevención del Cáncer de Cuello de Útero del MSP.

Comencemos hablando del tema de fondo. ¿Qué es el cáncer de cuello de útero?

FERNANDA NOZAR:
El cáncer de cuello uterino es una patología que desgraciadamente en Uruguay sigue siendo relativamente frecuente, es el tercer cáncer en nuestras mujeres, y el quinto como causa de mortalidad, en nuestro país muere una mujer cada dos días por esta causa. Es preocupante, porque es una patología absolutamente prevenible con múltiples medidas a nivel primario y secundario.

RA - ¿Cómo se adquiere?

FN - Este cáncer tiene la particularidad de que conocemos bastante bien la historia natural desde las etapas premalignas, desde que la enfermedad aún no es un cáncer. De ahí que conozcamos también varias medidas de prevención antes de que aparezca la enfermedad y aun medidas de prevención secundaria, que es el diagnóstico precoz.

La mayoría de los cánceres de cuello uterino, casi el 99%, tienen vínculo directo con la infección por algunos tipos de HPV en conjunto con otros factores. Es decir, no todas las mujeres en contacto con el mismo tipo de virus que podría vincularse con el desarrollo de un cáncer lo van a desarrollar, tienen que coexistir otros factores biológicos de cada persona individual y factores externos en cuanto a sus conductas que coadyuven en el desarrollo de la patología.

ROSARIO CASTELLANOS:
Usted acaba de referirse al HPV, y decía que no es uno solo. Me gustaría saber qué es exactamente este virus, cuántos virus de este tipo o dentro de la misma clasificación existen.

FN - Cada vez se van describiendo más, pero existen más de 100 tipos de HPV, por ejemplo los que generan verrugas en cualquier parte del cuerpo son HPV. Aproximadamente 40 de ellos son de trasmisión sexual, y de todos los virus de trasmisión sexual del tipo HPV aproximadamente 15 –siempre se están estudiando y es posible que aparezcan nuevos– se describen como virus oncogénicos, es decir, virus que junto con otros factores pueden desarrollar un cáncer de cuello uterino o de otros sectores del aparato genital femenino o masculino.

RC - En un análisis este tipo de virus, ¿existe la clasificación, una forma de identificar de manera de encontrar estos virus que pueden provocar cáncer?

FN - Sí, hoy se cuenta con exámenes de detección de virus que nos dicen "virus sí" o "virus no", HPV positivo o negativo, y a su vez existen exámenes –cada vez hay más en desarrollo, porque es una enfermedad que queremos prevenir absolutamente– de genotipificación para detectar de qué tipo de HPV es portador un paciente.

RA - ¿Cómo es el tema con los hombres? ¿Todos los hombres portan este virus?

FN - No todos, los HPV de trasmisión sexual son muy frecuentes en los órganos genitales femeninos y masculinos, más del 70% de las personas sexualmente activas, hombres y mujeres, antes de los 30 años en algún momento pueden tener HPV. Eso no significa que vayan a desarrollar enfermedad; lo más frecuente es que en esta etapa de la vida el organismo los depure, los elimine, los combata.

RA - ¿Solo se trasmiten por vía sexual?

FN - Los de trasmisión sexual se describen como de contacto sexual.

RA - ¿Cómo adquiere el hombre ese virus?

FN - Por relaciones homo o heterosexuales.

RC - Pero entonces, ¿quién es el que contagia, el hombre o la mujer?

FN - Sucede que de la mujer hablamos mucho porque el cáncer de cuello uterino es nuestro problema, y el vector del HPV a nivel de cuello uterino es el varón. Pero una vez que una mujer es portadora o tiene una infección persistente de HPV puede trasmitirlo al varón.

RC - O sea que contagia también. ¿Y no tiene efecto en el hombre?

FN - Sí, en el hombre se describen también patologías premalignas y malignas, sobre en los órganos genitales externos. Sucede que, a diferencia de la mujer, los órganos genitales del varón son más accesibles al médico clínico y en el control que los de la mujer. La visualización del cuello uterino no es habitual, tenemos que concurrir al control ginecológico para la inspección, para el correcto screening con papanicolau u otras técnicas.

RA - ¿Las mujeres pueden contagiarse con este virus si no han mantenido aún relaciones sexuales con un hombre?

FN - No, para esos 40 virus aproximadamente de trasmisión sexual, es necesario haber iniciado relaciones sexuales.

RC - Y si una mujer tiene relaciones con otra mujer, ¿puede contagiarse?

FN - Son virus de trasmisión de contacto piel a piel, y son muy fácilmente trasmisibles. Si bien la frecuencia es extremadamente baja, la posibilidad existe.

RA - ¿Contagiarse con este virus implica necesariamente que las mujeres van a desarrollar cáncer de cuello de útero?

FN - No necesariamente, la mayoría no lo va a desarrollar.

RA - ¿Podemos repasar las cifras de cuántas de las infectadas llegan a desarrollar el cáncer de cuello de útero?

FN - La infección por HPV es muy frecuente. La infección persistente, que permanezca en el organismo, es menos frecuente, depende de la inmunidad, de las defensas, y de que genere lesiones. Las lesiones en el cuello del útero se describen como premalignas o malignas; las premalignas tienen diferentes etapas, lesiones leves, moderadas o severas, y la mayoría de las lesiones leves, casi el 90%, retroceden solas.

RC - No se hace tratamiento.

FN - No se hace tratamiento, solamente control. Si evoluciona a una lesión moderada o severa se hace tratamiento, porque a medida que avancemos en esas lesiones premalignas es más factible o más probable que siga evolucionando. Es una enfermedad que evoluciona con el tiempo, a largo plazo, no es de un día para el otro, por eso la posibilidad del control y detección precoz. Un mínimo porcentaje, entre el 12 y el 15% de las lesiones premalignas de alto grado, pueden evolucionar a un cáncer de cuello uterino.

RC - Hablemos de la vacuna, que es la gran novedad con relación al tratamiento de este tema. ¿Ya están los resultados de estudios sobre cómo incidirá en la proporción en relación con lo que teníamos hasta ahora?

FN - Para implementar una medida así hay muchas cosas que son recomendables y que seguramente estuvieron mezcladas en lo que se ha venido hablando desde hace unos meses. Es recomendable en cualquier lugar antes de implementar la vacuna tener estudios propios locales de prevalencia de la infección por HPV y de cuáles son los HPV que se encuentran más frecuentemente. Esto es obvio porque son vacunas que no cubren todos los virus vinculados con el cáncer de cuello de útero.

RC - Esa era la otra pregunta, hay virus que quedan fuera de la vacuna.

FN - Exacto.

RA - ¿Para qué virus es efectiva?

FN - Cubre dos tipos –los HPV se numeran–, el 16 y el 18, que son los dos tipos más frecuentemente involucrados en el desarrollo de cáncer de cuello uterino. En Uruguay hay varios estudios, el más destacado es el de la doctora Berois con el profesor Osinaga, según el cual entre el 70 y el 75% de los cánceres en mujeres uruguayas –fue en una muestra bastante amplia de mujeres en el Hospital Pereira Rossell– están vinculados a la infección con el 16 o el 18. Es bastante elevado. Y nos parecemos mucho al resto de los países del mundo.

RC - ¿Eso quiere decir que solo ese porcentaje estaría cubierto con la vacuna?

FN - Ese porcentaje de los cánceres, que es alto, disminuiría el riesgo. No quiero decir que está cubierto, porque vacunarse no es sinónimo de evitar la evolución; disminuye el riesgo.

RA - La administración de la vacuna no asegura que la mujer no tenga riesgo de desarrollar el cáncer.

FN - Sí, es muy bueno aclararlo, porque a veces se confunden términos, lo que se ve públicamente es como que se quiere cubrir, y que no es una vacuna que protege contra el cáncer. La patología tiene la particularidad de que se desarrolla en muchos años de lo premaligno a lo maligno, y desde que se comenzaron a hacer los estudios de análisis en grandes poblaciones, llevan para una y para otra entre ocho y nueve años. A medida que transcurre el tiempo se van controlando mujeres vacunadas hace ocho, nueve, siete, seis, y vamos viendo qué pasa, si aparecen lesiones premalignas o no. Entonces quizás hoy todavía no podemos concluir que vacunar a toda la población va a disminuir en 15, 20 o 30 años el riesgo de cáncer de cuello uterino.

RC - Porque la vacuna no tiene esa historia.

FN - Porque el tiempo no ha dado para evaluarlo. Quizás en unos años digamos "tenemos que sí o sí vacunarnos, porque vamos a eliminar gran porcentaje del cáncer", o quizás digamos "la efectividad fue disminuyendo y no fue la herramienta". Seguramente va a ser muy beneficioso en mucho tiempo, pero hoy podemos decir que disminuye el riesgo de lesiones premalignas, y por eso decimos no cáncer.

RC - Ustedes establecen como una de las condiciones que se administre a las adolescentes antes de su primera relación sexual. ¿Qué pasa? ¿Por qué tiene que ser en estas condiciones? ¿Porque parten de la base de que desde la primera relación pueden contagiarse y entonces allí la vacuna ya deja de ser efectiva?

FN - Cuando se piensa en políticas poblacionales que involucran a un gran porcentaje de la población tenemos que pensar en qué es lo que nos asegura que una mujer en la adolescencia todavía no esté infectada por un HPV. La medida que nos asegura eso es que no haya iniciado relaciones sexuales. Otra medida que nos asegura eso es hacer una búsqueda previa de si es "virgen" de HPV, y si no es portadora de ningún tipo de HPV estaría en las mismas condiciones. Pero ante la indicación general, la mejor medida es pensar cuándo nuestras niñas, adolescentes o jóvenes en promedio inician relaciones, o cuándo podemos abarcar la mayor parte que no han iniciado sus relaciones sexuales. Esa es la justificación de las edades. Se discute mucho sobre cuáles son los rangos etarios recomendables para la vacunación; los estudios analíticos de la vacuna fueron en mujeres de entre 15 y 26 años, pero la recomendación en todas partes y de la OMS [Organización Mundial de la Salud] es entre los 9 y 13 años, porque se quiere abarcar mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales para asegurarnos, sin tener que hacer exámenes a toda la población, de que no son portadoras de HPV.

RC - ¿Qué pasa con la vacuna si son portadoras?

FN - La efectividad disminuye.

RC - Pero puede tenerla igual.

FN - Sí.

RA - Una oyente nos decía: "Tengo entendido que si la mujer ya ha comenzado a tener relaciones sexuales y se ha contagiado la vacuna no sirve". Entonces no es así.

FN - Es relativo, le podemos dar como información que no es el estado ideal para vacunarse, porque podríamos hacer estudios para ver si es portadora de alguno de los tipos de virus que cubre la vacuna, y si no lo es podría verse beneficiada. Sí es real que si hay lesiones en el cuello del útero provocadas por los HPV no tenemos que pensar que esta vacuna se pueda utilizar como terapéutica, como tratamiento. Actualmente las conclusiones no nos permiten llegar a esto como para recomendarla en esos casos. Repito, es tan lenta la evolución de estas enfermedades que quizás en unos años les estemos diciendo que sí.

RA - ¿Qué contraindicaciones tiene esta vacuna?

FN - La recomendación es no utilizarla en mujeres embarazadas ni en inmunodeprimidas, si bien no se han descrito complicaciones en casos que accidentalmente la han recibido, la recomendación es esa. En eso se parece mucho a otras vacunas.

RC - Usted se refirió recién a la virginidad de la chica. Pero a veces las relaciones sexuales pueden comenzar por otros aspectos y la virginidad sigue intacta. ¿Cómo clasificaría las posibilidades de esa chica que ha tenido otro tipo de relaciones sexuales?

FN - Yo me refería a la virginidad con el virus, a no ser portadora del virus.

RC - Pero se puede adquirir más allá de una relación con penetración.

FN - Sí.

RA - Volviendo a los mensajes de los oyentes y al tema de las contraindicaciones, una oyente nos decía: "Es preciso advertir que esta vacuna no es una bendición. A raíz de ella mi hija sufrió un problema grave en el sistema inmunitario que luego de un tratamiento prolongado muy agresivo terminó en esplectomía, un procedimiento quirúrgico que elimina parcial o totalmente el bazo cuando está dañado o enfermo". ¿Qué dice sobre este cuestionamiento?

FN - En la implementación de cualquier medida poblacional los efectos adversos son relevantes. Hay centros de reporte internacional de efectos adversos. Los más frecuentes son los de nivel local, en el sitio de inyección, pero estas reacciones como la que describe la oyente, una reacción inmunitaria que puede tener varias derivaciones a nivel neurológico o en otras partes del organismo, se han reportado. Son poco frecuentes a nivel mundial, y hoy no tenemos la certeza de que sea causa-efecto. A una niña o una adolescente que se vacuna, en un período determinado de perivacunación se le sugiere a su entorno y a los médicos que si ven un evento lo reporten. No necesariamente es causa-efecto, pero eso justifica ingresarlo a la base de datos y ver en el análisis si son muy frecuentes estas reacciones inmunitarias o no. En todo el mundo han sido reportadas reacciones inmunitarias, inmunológicas –que son poco frecuentes, de hecho no es para alertar, si no, no la utilizaríamos en forma poblacional–, y está en análisis si existe una relación causa-efecto o si existe una predisposición individual al recibir una vacuna a estas reacciones.

RC - Usted se refirió a que hay una contraindicación para quienes tengan alguna depresión inmunológica. De pronto este caso tuvo ese origen. ¿Se puede controlar, se podría exigir un análisis previo como un informe del médico tratante?

FN - Obviamente, si tenemos antecedentes o informes de médico tratante de salud es ideal. En general estamos hablando de población sana.

RC - De pronto salen de una gripe o lo que sea.

FN - Por eso la importancia de la recomendación médica de por medio. Antes de indicar la vacunación se debe interrogar acerca de antecedentes del paciente y de su familia.

RA - ¿Cómo se administra la vacuna?

FN - La vacuna se administra en tres dosis, esa es la recomendación, si bien existen estudios actuales para ver si es efectiva en menos dosis. Una vacuna que requiera tres dosis es una vacuna compleja de implementar, tenemos que asegurarnos esas tres dosis en la población. La primera dosis, según cuál se elija, hay una que es bivalente y otra que es tetravalente (cubre cuatro virus), la segunda dosis puede ser al mes o a los dos meses y la tercera dosis a los seis meses.

RA - ¿Qué pasa si no se dan las tres dosis? ¿Baja la eficiencia?

FN - La recomendación hoy es recibir todas las dosis. Si bien hay pruebas de que recibiendo dos dosis o una dosis hay respuesta inmunitaria, todavía no hay certeza de que con menos dosis disminuya el riesgo de lesiones premalignas.

RC - Una pregunta de la audiencia: "¿Qué pasa si entre la primera y la segunda o la segunda y la tercera la chica tiene relaciones sexuales?". ¿Ya comienza a protegerla desde la primera dosis?

FN - Sí, la respuesta inmune es a partir de la primera dosis.

RA - Sandra del Prado dice: "Quería saber si es correcto que la vacuna dura 10 años".

FN - No, todavía no sabemos esto. Lo correcto es decir que a los nueve años –que es el período más largo de evaluación de las primeras poblaciones vacunadas– no han requerido revacunarse. Todavía no sabemos si va a ser necesario en algún momento plantear la revacunación 10, 15 años después. Quizás la inmunidad permanezca toda la vida.

RA - No está estudiado en el mundo cuánto dura la inmunidad.

FN - No, lo que tenemos es la muestra de los que llevan más tiempo vacunados. La inmunidad se mantiene.

RA - ¿Cuánto es eso?

FN - De nueve años son los estudios de más largo plazo que hay actualmente.

RC - Porque es la edad de la vacuna.

FN - Exacto.

***

RA - Tenemos varias preguntas de los oyentes.

RC - Y varias que se relacionan con lo mismo: ¿existen síntomas? Hay alguien que pone simplemente "síntomas"; no sé si se refiere al cáncer de cuello de útero en sí o a la aparición del virus, tanto en hombres como en mujeres.

FN - En varones puede haber síntomas, puede haber verrugas genitales, puede haber alguna erosión.

RC - Visibles.

FN - Visibles, esa es la gran diferencia. Pero también pueden transcurrir con infecciones persistentes asintomáticas, la gran mayoría son portadores asintomáticos. En la mujer, los órganos genitales son profundos, se requiere la visualización; la mayor parte del período de la enfermedad, desde lo premaligno hasta lo maligno, transcurre de manera asintomática. Cuando aparecen síntomas seguramente estamos en una etapa tardía de la enfermedad, con cánceres bastante avanzados, el sangrado o el flujo vaginal son síntomas tardíos del cáncer.

RA - Tenemos un mensaje de una mamá que cuenta que su hija todavía no se desarrolló y pregunta si con 12 años puede igual suministrársele la vacuna.

FN - Sí, no existe ningún inconveniente.

RA - Pasemos a los anuncios que hicieron el martes. Según explicaron, la vacuna estará disponible de forma gratuita para todas las adolescentes que cumplan 12 años en el año 2013, este año. ¿Por qué se tomaron los 12 años?

FN - Por múltiples razones. Primera razón, una cuestión logística: hay que elegir alguna etapa de la vida para un sistema logístico de compra, de disponibilidad de vacunas. Esta no es la principal causa, pero luego es una etapa cuando la mayor parte de las adolescentes uruguayas no han iniciado relaciones sexuales, según surge de estudios locales del inicio de las relaciones sexuales en nuestra población adolescente. La minoría de las niñas a esa edad han iniciado relaciones sexuales, ahí nos aseguramos un gran punto en la población que vamos a vacunar. Es un período en el cual la capacidad de entendimiento, según análisis de gente que se dedica a adolescencia, es importante y pueden adquirir la capacidad del control sobre su salud. Y la respuesta inmune en este período es alta, según los análisis de los estudios sobre la vacunación.

RC - Pienso en la preocupación de la mamá cuya hija cumple 13 en marzo, por ejemplo, y queda fuera. Esa no se va a poder vacunar.

FN - Esa pregunta yo la hablé mucho con la doctora Picón, la encargada de inmunizaciones, que está desde hace muchos años en el ministerio y tiene mucha experiencia, cómo ha transcurrido la implementación de otras vacunas para las que también hay que seleccionar determinada cohorte de niñas para el inicio. Siempre el inicio de una medida que podría corresponder a más edad pero se va a ofrecer de manera gratuita –no quita que esa madre pueda acceder como hasta ahora comprando la vacuna– genera estas cosas. Con los años seguramente no vamos a hablar más de esto porque todas las cohortes de niñas van a ser vacunadas.

RC - Por ejemplo la que cumple el 30 de diciembre los 12 años sí tiene, y puede dársela antes.

FN - Son las niñas que nacieron en el 2001.

RA - Tenemos varios mensajes de oyentes en ese sentido. Por ejemplo: "¿Qué hacemos los padres de las que cumplieron en 2012 y que no han mantenido relaciones sexuales? ¿La tenemos que pagar?". Y Mercedes del Cordón decía: "¿Por qué, si existe un sistema único de salud y aporto mensualmente, no tengo derecho a vacunar a mi hija de 14 años? Ya pagué por otra hija que tiene hoy 20. ¿Dónde están los derechos de los que aportamos al Fonasa, entonces?".

FN - Es una reflexión muy retórica. En particular no participo en las decisiones políticas. Entiendo las causas, son bastante lógicas, y también comprendo a la población. Yo también pensaba lo mismo, trabajo en diferentes sistemas asistenciales y en algunos lugares tenía la facilidad de informar sobre la posibilidad y sabía que la gente podía acceder a la vacunación por un tema económico, y en otros lugares sabía que no podían acceder. Veamos el lado positivo, es una medida de equidad, amplía la capacidad de muchas personas de acceder a la vacunación. Y comprendo la rebeldía que surge en muchos padres de adolescentes que podrían recibirla. Pueden acceder mediante la compra, está habilitada.

RC - La compra está habilitada más allá de las mutualistas, ¿la tiene Salud Pública también?

FN - La compra se realiza en general en cada uno de los sistemas asistenciales al que pertenecemos.

RC - ¿Tiene el mismo precio en todos?

FN - Debería tenerlo.

RC - Porque hasta ahora es bastante inaccesible para todos.

FN - Sí, es bastante inaccesible.

RC - ¿Y no hay posibilidad de que esa vacuna que el ministerio o ASSE compró mucho más barata pueda participar con ese precio en el mercado?

FN - Estamos trabajando en eso para aumentar la accesibilidad para el público que no estaría incluido en esta cohorte de niñas.

RA - El MSP también decidió que esta vacuna no se administrará de forma obligatoria. ¿Por qué se tomó esa decisión?

FN - Ese fue uno de los puntos que se han discutido mucho. En particular la vacuna pasó del estatus de estar habilitada en nuestro mercado –estaba habilitada por el ministerio y uno podía acceder mediante la compra individual– al estatus de ser ofrecida para esta cohorte de niñas con ningún costo. De ahí podemos tener otro estatus: que sea recomendada por el ministerio, o aun el extremo de que sea obligatoria. Es una medida para la cual se recomienda tener estudios de costo-efectividad locales, es decir cuánto nos va a beneficiar la medida en el país. Los estudios de costo-efectividad ya se iniciaron en noviembre del año pasado con el apoyo de la OMS y están en transcurso, pensamos que este año podemos tener algunos resultados. Esa es una recomendación firme de la OMS antes de implementar una vacuna como obligatoria.

Pero en particular en esta enfermedad estamos hablando de cosas un poco difíciles de explicar o de procesar. En primera instancia a uno le viene la voluntad de decir "¿por qué no obligatorio, si es beneficioso para todos?". Pensemos que las conductas obligatorias de la autoridad sanitaria son compulsivas hacia la población, es decir, no podemos negarnos a recibirlo, y de hecho hemos visto públicamente cuánto genera con otras vacunas que son obligatorias. Además es una enfermedad en la que la afectación a terceros tiene que ver con nuestras conductas sexuales. Es decir, yo no estoy en riesgo por estar en un medio como este en el que estamos ahora de contagiarme de ustedes esta enfermedad si no adquiero las conductas sexuales. Por lo cual se han generado muchas discusiones filosóficas, religiosas. En algunos estados específicos de Estados Unidos y en algunos países la vacuna ha transitado de ser obligatoria a ser recomendada, ha bajado el estatus, justamente por esto, para que la gente pueda acceder de manera voluntaria. Se esgrimen conceptos religiosos, filosóficos y en algunos países –nosotros no tenemos mucho esa cultura– se discute aun la obligatoriedad de otras vacunas, como por ejemplo la del sarampión, enfermedad a la que sí estamos expuestos en el ambiente general.

RC - Pero parecería que con esta vacuna se fue al otro extremo. Más allá de que no es obligatoria, no alcanza con que una madre o un padre demuestren voluntad o que un médico la recomiende. Se estableció que además es necesario un consentimiento de la niña. Me pregunto si esa es una medida o una exigencia válida, conociendo todos que una niña a los 12 años por lo general se considera inmortal, y si puede evitarse un pinchazo, hasta yo me lo habría evitado. Entonces, ¿no es un requisito que va a dejar a muchos de lado, o muy preocupadas a madres o médicos pediatras?

FN - Intentamos que la medida del consentimiento no sea una barrera, sino una oportunidad. Queremos instrumentar –en esto en particular pero en todo el resto de la actividad sanitaria– el concepto del consentimiento informado. No es un cheque en blanco el consentimiento informado, no tenemos que pensar en la firma del consentimiento, tenemos que pensar en el proceso, lo que estimulamos es el proceso. El proceso de consentimiento es el intercambio de información, es decir, yo como médico estoy obligado a brindar la información, en esto y en otros temas, y para todos los procedimientos debería adquirir el consentimiento informado, que no necesariamente significa que me firmes en un papel que me permites examinarte, si no que consientes y entiendes por qué te voy a examinar. Eso es el proceso del consentimiento informado. En esta vacuna para nosotros es relevante que la adolescente tenga contacto con el sistema sanitario, que comprenda por qué la va a recibir, que comprenda la importancia.

RC - Pero igual se puede resolver, por ejemplo, si la ordena el médico pediatra, que al momento de ir a dársela el médico tratante le ofrezca toda la información. En ese caso no queda tan librado a su sola responsabilidad, que no sé en qué medida a los 12 años existe.

FN - Esos son los conceptos actuales de derechos de los adolescentes en cuanto al sistema sanitario. Una cosa es nuestro Código Civil, a los 18 años hacemos un quiebre y pasamos a tener capacidad de decisión y de autorizar cosas o de hacer determinadas actividades; en particular en lo sanitario los derechos humanos y acuerdos que han sido también firmados por el Uruguay hablan de la capacidad progresiva que adquieren los adolescentes de consentir. De esto se habla mucho en muchas medidas sanitarias, ni que hablar en la interrupción voluntaria del embarazo, por ejemplo, es otro tema fundamental: la confidencialidad a la cual tienen derecho los adolescentes, la capacidad de consentir a la que tienen derecho, cosa que debe ser evaluada en el ámbito sanitario del vínculo médico-paciente.

RA - Vamos a cuestiones más prácticas. ¿Dónde se va a administrar la vacuna? ¿Está previsto ir a escuelas a vacunar?

FN - No, la vacuna se va a administrar en los vacunatorios con la indicación médica.

RA - Tanto de Salud Pública como de las mutualistas.

FN - En todos los habilitados. En vacunatorios, no en clínicas privadas, no en otros medios.

RA - ¿Hace falta la orden de un ginecólogo o de un pediatra para recibir esta vacuna?

FN - Estrictamente todos los médicos están habilitados a la indicación de la vacuna. Preferimos que sean o los pediatras que se dedican a la asistencia de adolescentes o ginecólogos que están en contacto con adolescentes, sobre todo para lograr ese vínculo y eso relevante del control.

RC - En los vacunatorios de Salud Pública; las mutualistas no tienen.

FN - Hay mutualistas que cuentan con vacunatorio.

RC - Allí también pueden vacunarse.

FN - En los lugres habilitados para vacunación, como para otras vacunas.

RC - Otra pregunta: si ustedes han previsto que la responsabilidad sea asumida por esa niña, más allá de que no van a ir a vacunar a los liceos, a primero de liceo o a sexto de escuela, ¿está previsto en la campaña que personal médico visite e informe a esa edad en los lugares donde naturalmente se encuentran los jóvenes?

FN - Sí, están previstos dos elementos que ya se desarrollaron y que comienzan a implementarse este año. Uno son los contenidos educacionales a nivel de ANEP, que ya se venían procesando, del Área de Salud Sexual y Reproductiva del ministerio. Se incorpora en la formación de los docentes y en la información que los docentes brindan a estas etapas etarias la información relevante sobre el control en cuanto al cáncer de cuello uterino, a la medida de la vacunación y a las otras medidas de prevención.

RA - ¿Podemos repasar las otras medidas de prevención?

FN - Las otras medidas de prevención son las conductas sexuales, la recomendación de disminuir la promiscuidad o las múltiples parejas; el uso del preservativo; la vinculación del tabaquismo con el desarrollo del cáncer de cuello uterino. Todas esas medidas.

El otro punto relevante es la campaña pública de que tanto se habla, ya están los contenidos delineados, comenzaría en la última semana de febrero. La campaña pública tiene dos grandes patas: estimular el control ginecológico y el denominado screening (el control con papanicolau que tenemos en Uruguay), y la información sobre la disponibilidad de la vacuna, como una medida de prevención primaria, y que pueden acceder a la información en el sistema sanitario.

RA - Teniendo en cuenta que la vacunación no será obligatoria, ¿qué pasará con las vacunas que eventualmente sobren? ¿Se está pensando en extender la vacunación a otra franja etaria?

FN - Sí, esas discusiones están abiertas. Hay muchas cosas por discutir para los siguientes años. Primero la farmacovigilancia de cómo transcurre la primera etapa de la vacunación, eso es relevante, cómo transcurre nuestro primer año de vacunación en cuanto al logro de todas las dosis. Ese es otro punto relevante, porque esperamos tener 100% de primera, segunda y tercera dosis, pero no es lo que ha sucedido en la mayoría de los países, y eso es un fracaso de una campaña de vacunación. Y en siguiente instancia valorar la ampliación de las edades o ver la disponibilidad que haya en años siguientes o aun modificar la vacuna que se selecciona.

RC - ¿La vacuna que compraron tiene tiempo de vigencia?

FN - Sí, tiene años de vigencia.

RC - Perfectamente pueden no aplicar esta ampliación de la edad y reservarlas para las niñas que cumplen 12 años el año que viene.
    
FN - No, está pensado comprar nuevas partidas para las nuevas cohortes de edades. Ahí ahorraríamos.

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Transcripción: María Lila Ltaif

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