(emitidos a las 8.57 hs.)

EMILIANO COTELO:
En los últimos años, la investigación en células madre ha permitido salvar y mejorar la calidad de vida de millones de personas en el mundo. Por eso, la conservación de este material genético cobra una relevancia fundamental.

Nuestro país acaba de dar un paso importante en esa dirección. Fue el viernes pasado, cuando quedó inaugurado el primer Banco Público y Nacional de Sangre de Cordón Umbilical, que funciona en el Hospital de Clínicas, bajo la órbita del Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células, Órganos y Tejidos (INDT).

¿Cuál es la trascendencia de esta noticia? ¿Cómo funcionará este banco?

Vamos a conversarlo con la doctora Inés Álvarez, directora del INDT.

ROMINA ANDRIOLI:
Antes de empezar a hablar de los detalles del Banco Público Nacional de Sangre y Cordón Umbilical, quizás valga la pena explicar por qué es importante conservar las células madre del cordón umbilical. ¿Qué ventajas ofrece poder conservar estas muestras?

INÉS ÁLVAREZ:
La ventaja de conservar estas células madre es poder contar con ellas ante la eventualidad de tener una patología que necesite de ellas. Fundamentalmente para el trasplante de médula ósea, que es un trasplante en el cual está comprobado que estas células son efectivas.

EC - Capaz que también conviene explicar qué son las células madres.

IA - Las células madre son células que tienen un estado de indiferenciación y que tienen la capacidad, en un ambiente determinado, de transformarse en varios tipos de células: células hematopoyéticas, células que se van a convertir en hueso, células que se van a convertir en músculo, células que se van a convertir en nervios. Las células madre tienen esa capacidad multipotencial o pluripotencial de convertirse, en un ambiente específico y con un nicho específico, en lo que el organismo esté precisando.

EC - ¿De qué manera se las usa, o al menos cómo se las usado hasta ahora, con el desarrollo de las investigaciones existentes, a los efectos del tratamiento de enfermedades?

IA - Hasta ahora las células madre tienen una función terapéutica absolutamente probada en el trasplante de médula ósea. Esto tiene bastante poco tiempo, el primer trasplante de células madre del cordón umbilical se hizo en 1988. En estos pocos años esta terapéutica ha sido probada, es la más segura. En otras patologías, como neuroblastomas, retinoblastomas, incluso tumores de testículo y algunos tumores de mama, también se ha probado que estas células madre son efectivas.

EC - ¿Qué es el trasplante de médula ósea?

IA - Antes se lo llamaba trasplante de médula ósea, ahora se lo llama trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. El trasplante de médula se hace cuando el órgano de la médula está enfermo, por cualquier patología. Puede ser que esté enfermo porque no funcione, porque tenga lo que se llama una ablación propia o una ablación química, porque haya factores externos que destruyan la médula. Porque tenga un tumor hematológico propio, porque haya enfermedades degenerativas. Distintas patologías pueden ir lesionando la médula hasta que no funcione más.

EC - ¿Qué pasa si no funciona la médula ósea?

IA - Si no funciona la médula ósea el individuo fallece, sin opciones.

ROSARIO CASTELLANOS:
¿Porque no puede producir sangre, por ejemplo?

IA - No produce sangre, no produce linfocitos, no produce glóbulos rojos, no produce plaquetas, el sistema inmune desaparece. La vida de un individuo con alteraciones o no funcionamiento de la médula es imposible.

EC - ¿Cómo es el trasplante de médula ósea basado en células madre?

IA - El trasplante de médula tiene la característica de que hay tres fuentes de células que pueden introducirse para generar una nueva médula. Una de ellas es la propia médula autóloga del propio individuo; se la saca, se la estudia, se hace lo que se llama una ablación química de la médula, y si no tiene patologías se puede reinfundir. Ese es el trasplante autólogo.

El otro es el trasplante alogénico, en el cual se utiliza la médula ósea de alguien genéticamente idéntico. Porque si no es genéticamente idéntico, o lo más cercano parecido, la médula nueva no reconoce el envase del cuerpo y se genera el injerto contra huésped. Este el centro de todo el proceso de búsqueda de nuevas fuentes de células progenitoras hematopoyéticas, porque solo el 25% de la gente encuentra su donante idéntico a nivel intrafamiliar. El hecho de que el restante 70, 75% de la gente se encuentre sin la capacidad de recibir un trasplante hace que en la investigación a nivel mundial se busquen otras fuentes de células progenitoras. Y entre estas fuentes se ha encontrado que las células progenitoras se pueden obtener de individuos que andan caminando y que deciden ser donantes voluntarios para el Registro Nacional y a su vez integrar los registros internacionales. Eso Uruguay lo tiene funcionando desde el 2004 como un programa nacional.

EC - ¿Y la otra posibilidad?

IA - La otra posibilidad es encontrar células madre de sangre de cordón umbilical. Por eso estamos redondeando el concepto de la importancia de tener a nivel nacional, en un programa nacional, otra fuente de células progenitoras hematopoyéticas.

RC - Otra fuente que tengo entendido que es de mayor calidad, que tiene ventajas respecto a las que se pueden obtener de un donante adulto. Estas células madre del cordón umbilical son células jóvenes, tienen a lo sumo 42 semanas de vida.

IA - Exactamente.

RC - ¿Esa característica se mantiene y las hace más asimilables por el cuerpo?

IA - Las hace más asimilables y menos inmunogénicas.

RC - Producen menos rechazo.

IA - Son células que se adaptan más rápidamente una vez encontrado el nicho correcto. Y el organismo que las recibe, el receptor, las rechaza menos, porque son menos inmunogénicas.

EC - Vayamos ahora al banco, a lo que implica como novedad y como cambio. Supongamos que estamos ante un caso de una enfermedad grave de estas, un linfoma, una leucemia. El paciente requiere que se encuentren células madre compatibles con su cuerpo. Para eso la posibilidad más inmediata es recurrir a su propia familia, pero quizás por ese camino no se llega. ¿Cuál era la otra alternativa en Uruguay hasta ahora?

IA - Nosotros tenemos el registro Sindome, el Sistema Nacional de Donantes Voluntarios y de Búsqueda a nivel internacional. De hecho, este registro y este programa, que está funcionando en Uruguay desde el año 2004, tiene y ha tenido siempre la posibilidad de integrar los registros mundiales. Y el Instituto, a través del Sindome, tiene la posibilidad de acceder a registros internacionales y conseguir esa célula idéntica o lo más cercana posible a nuestro receptor.

EC - ¿Entonces terminaba habiendo para ese paciente una alternativa con muestras provenientes del exterior?

IA - Existe la posibilidad, existió, tenemos cerca de 30 pacientes trasplantados con 30 búsquedas, y en algunos pacientes fue realmente efectivo.

EC - ¿Hubo otros que no lograron, ni siquiera por ese camino, encontrar las muestras compatibles?

IA - También hubo de esos, lamentablemente sucedió eso. En general se encuentra, pero es un proceso largo, porque hay que buscar a nivel internacional. Si son células de cordón umbilical que están guardadas y están disponibles, están prontas, es más fácil. Pero también pueden ser de un individuo voluntario que esté tipificado. Por ejemplo, si el paciente está en Alemania y yo soy la donante, me tienen que contactar, tienen que ver si yo en ese momento quiero y estoy dispuesta a exponerme a hacer una donación. Además tienen que ver si clínicamente estoy en condiciones de donar, si no estoy con ninguna infección.

EC - ¿La donación implica riesgos para el donante voluntario?

IA - No, son mínimos, depende de lo que uno quiera. El donante voluntario tiene dos opciones.

RC - ¿Hay una operación de por medio, con anestesia, etcétera?

IA - No. Si la decisión es que la extracción sea por punción de médula ósea, sí, es anestesia y punción del hueso ilíaco, de donde se le saca la médula. La otra opción es hacer una aféresis. También tiene algún elemento de riesgo, que es mínimo; hay que darle al donante factores de crecimiento para hacer que esas células hematopoyéticas pasen a la sangre y después se hace una aféresis de esas células madres, una recolección.

EC - O sea, terminar siendo donante, en la práctica, es un trabajo. No es algo sencillo, no es un instante para el donante. Esa persona tiene que estar dispuesta a pasar por todo ese proceso que acaba de explicar.

IA - Exactamente.

EC - Por eso decía que por más que, llegada la necesidad para un enfermo acá en Uruguay, se localice ese donante compatible en otra parte del mundo, después o hay una demora o directamente puede terminar habiendo una frustración, puede ocurrir que esa persona en ese momento no esté dispuesta a concretar la donación.

IA - Exactamente. Y en esos casos se reinicia la búsqueda. A veces esos períodos complican al médico hematólogo, porque hay un momento determinado en el cual el trasplante tiene que ejecutarse. Es un proceso bien interesante, en el cual trabajamos muy estrechamente el Instituto y el equipo de Sindome con los equipos clínicos que hacen el trasplante de médula ósea en nuestro país, que realmente son muy buenos.

EC - Con esa descripción de cómo ocurrían las cosas hasta ahora, queda bastante claro cuál es la ventaja de contar en Uruguay con un banco de sangre proveniente del cordón umbilical.

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EC - Hablemos del banco en sí, de la novedad.

RC - Exactamente, de qué significa tener un banco en territorio propio y ya con las muestras a disposición de la persona. Es simplemente pedirlas y, en caso de que existan, se aplican inmediatamente. Esa es la ventaja.

IA - Esa es la ventaja, la rapidez y los costos, porque los traslados y los tiempos reales en los cuales conseguiríamos hacer el trasplante efectivo serían mínimos. De cualquier manera, no es la solución absoluta, no es que con esto vamos a solucionar los problemas. Para nada. Aumentamos las chances de conseguir a alguien idéntico.

EC - Con el correr del tiempo el banco va a ser cada vez más efectivo, en la medida en que vaya acumulando muestras.

IA - La acumulación de muestras no es tan importante. Lo que tenemos que lograr es tener representada toda la genética de la población uruguaya en nuestros bancos.

EC - No es un tema de volumen, sino de variedad de stock.

IA - Exacto. La identidad genética HLA es como una cédula de identidad, entonces es bien difícil que consigamos nuestro idéntico-idéntico. Por eso necesitamos generar una masa crítica de muchos millones para conseguir en el mundo nuestro idéntico.

RC - Otro aspecto que es interesante resaltar es de dónde se saca este material genético. Porque hasta ahora es un material de desecho, en un parto la placenta y el cordón umbilical que no queda en el bebe, que son 10 centímetros, no se utilizaban para nada.

IA - Exacto.

RC - Entonces hay dos cosas: el costo de obtener eso, y la objeción ética, que no puede existir, porque nadie puede pensar que con ese material se pueda hacer otra cosa que no sea esto o tirarlo. ¿Es así?

IA - Es así. Igual, cuando empezamos a trabajar sobre esto hicimos varios comités de técnicos y recuerdo que en una discusión ética de gente proveniente de la pediatría y de la perinatología el doctor Díaz decía: "Esto tiene que ser la sangre remanente, que ya no ingrese en el bebe recién nacido". Eso es fundamental, la obtención de la sangre tiene que hacerse después del alumbramiento, cuando el recién nacido ya salió y se cortó el cordón umbilical. Recién ahí empieza el proceso técnico. El proceso de selección es anterior y es larguísimo, porque hay que estudiar todos los antecedentes médicos e infectológicos de la mamá y del papá.

EC - Ahí empieza el tema de la selección.

RC - No todo sirve.

EC - Entonces lo que se está proponiendo ahora no es que en cada parto que ocurra en el Uruguay se vaya en busca del cordón umbilical remanente y se tome de allí la sangre para pasarla a este banco. No es eso lo que va a ocurrir.

IA - No, para nada. Sería una ilógica absoluta. Porque tenemos que tener un banco de células madre que sea efectivo, que cuando alguien lo precise, le sirva. Eso significa que esas células no produzcan infección, no tengan VIH, no tengan ninguna patología, no le den al individuo que las reciba una maleficencia. Esas células tienen que estar sanas y además ser suficientes para que realmente sirvan para un trasplante y para lo que se la colectó.

EC - ¿Cómo se determina eso? ¿En qué casos de partos se va a ir a tomar la muestra de sangre del cordón umbilical?

IA - El proyecto de trasplante celular se inició en el 2001, y lo hemos ido haciendo escalonadamente y en módulos. Este era el último módulo que nos habíamos propuesto y lo hemos terminado. En el planteo inicial habíamos dicho que íbamos a tener una red de maternidades colectoras. Ahora estamos en el proceso de trabajar en principio con tres maternidades seleccionadas, dos públicas, una en el Pereira Rossell y otra en el Hospital Militar, y una privada, en el Casmu.

RC - ¿Todos los partos que se produzcan en esas tres son opción?

IA - No. Lo primero es que la madre nos dé el consentimiento informado. Después, que el embarazo sea absolutamente controlado, que la mamá no tenga hipertensión, no tenga ninguna patología, y que en el momento del parto, que el parto no sea con sufrimiento, no haya sufrimiento fetal, que el recién nacido tenga un peso por encima de 2,1 kilos, etcétera. Con esas condiciones, las previas y las del momento del parto, se van a seleccionar los casos para la obtención de sangre del cordón umbilical. En primera instancia, el equipo del Banco Público de Cordón Umbilical estaría integrado por nuestros técnicos, el médico hemoterapeuta que está a cargo del banco, y parteras.

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RA - Hay varias preguntas de la audiencia. Algunas van por el lado del consentimiento que hay que tener para tomar la muestra. Preguntan si no se aplica en este caso la ley de donante tácito, que establece que toda persona es donante a menos que manifieste su voluntad de no serlo.

IA - No, el donante tácito es para cuando haya acaecido nuestra muerte. Esto es una donación en vida, por tanto necesitamos el consentimiento informado de la pareja; en realidad la que firma es la mamá.

RC - ¿En qué momento firma la mamá?

IA - Se pide cuando se inicia el proceso del parto, del análisis. Va a haber características establecidas. En cada una de las maternidades, sus jefes dirán en qué momento se pide, cómo se hace y cómo no se hace.

EC - Usted decía que es una donación en vida, pero la sangre se extrae del cordón umbilical recién después de que ocurrió el parto y cuando ya ese cordón umbilical es un desecho. No cuando el cordón umbilical todavía está "conectado".

IA - El proceso se inicia después del alumbramiento, cuando el bebé salió y está todo bien.

EC - Otra pregunta de la audiencia: "¿Por qué no se guardan las células de cada individuo recién nacido, de modo que esa persona, si las necesita en un futuro, las pueda utilizar y sean las suyas directamente, sin ningún riesgo de incompatibilidad?".

IA - Porque ese sistema es absolutamente insostenible para un sistema de salud, en este país o en un país del Primer Mundo. No existe esa probabilidad porque estas cosas son costosas.

EC - De todos modos, hay bancos que trabajan de esa forma.

IA - No integran la salud pública de mi país, por lo tanto…

RC - Además eso tiene un costo.

IA - Obvio.

RC - Y en este caso no.

IA - No, en este caso, como es un programa nacional, está incluido dentro de los presupuestos nacionales del Ministerio de Salud Pública (MSP). Este proyecto del banco lo presentamos en el 2010, las autoridades del ministerio lo dieron, lo fuimos a pelear al Parlamento… Esto integra los programas nacionales de salud, es para todos, por eso es público. El que lo precise, de cualquier efector, público, privado o privadísimo, lo va a tener, porque es para todos los uruguayos.

RC - Sin embargo el trasplante en sí tiene un costo. ¿Quién se hace cargo de eso?

IA - En nuestro país, por suerte, el trasplante lo paga el Fondo Nacional de Recursos.

RC - No tiene un costo para el trasplantado.

IA - No. Y no importa, insisto, de qué efector de salud venga, público o privado. Si lo necesita, lo va a tener.

EC - En cuanto a aplicaciones. Dice un oyente: "Soy familiar de una persona con leucemia. Lo más preocupante es la demora en lograr la muestra compatible". Ahí tenemos un caso, para leucemia acá tenemos un avance en Uruguay. También para linfoma. ¿Para qué otras enfermedades?

IA - Enfermedades como anemia, la anemia de Fanconi, enfermedades degenerativas, enfermedades raras del sistema inmune…

EC - Pregunta un oyente: ¿diabetes tipo 1?

IA - En diabetes tipo 1 hay un proyecto de investigación clínica. Todavía no está como una terapéutica probada. Para que una terapéutica sea aprobada tiene que tener efectividad comprobada. En diabetes específicamente hay equipos clínicos trabajando, y en algunos casos este tratamiento es efectivo y en otros no.

EC - ¿Qué pasa con otros tratamientos que vayan apareciendo de ahora en adelante? Tengo una nota publicada ayer que habla de Estados Unidos, donde "un trasplante de células madre devuelve la visión a personas ciegas. Es un estudio que se ha hecho con 18 pacientes y que muestra que injertar estas células en la retina no causa rechazo y sí permite revertir daños incurables".

IA - Sí, aparte del trasplante de médula, hay unas cuatro opciones en las cuales está absolutamente comprobado que el trasplante es efectivo. Uno de ellos es ese. Se le sacan células de la mácula y se trasplantan. Realmente es una terapéutica efectiva, esa es una de las opciones.

EC - ¿En casos como esos se podría aplicar la sangre proveniente de cordón umbilical guardada en este banco que ahora tenemos en Uruguay?

IA - Habría que hacer mucho más que eso. Porque estas son células madre, y las que están comprobadas son células mesenquimales sacadas de la mácula y trasplantadas. Investigaciones hay muchas, en nuestro grupo de trabajo a nivel universitario tenemos proyectos de investigación en curso. Lo importante es saber que cuando las investigaciones clínicas estén comprobadas va a estar a disposición esta opción.

RC - ¿Cuánto tiempo puede mantenerse una muestra en el banco?

IA - Hasta ahora no hay ninguna evidencia científica de que estas células pierdan viabilidad por tiempo bastante indeterminado.

RC - Porque debe de ser muy importante, con investigaciones en curso, saber que el stock aumenta y que dentro de cinco, diez años se va a poder recurrir a lo que hoy se está juntando.

IA - Por supuesto.

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EC - Siguen llegando preguntas de los oyentes. "¿Qué pasa con el mieloma?" "¿Qué pasa con la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)?" "¿Qué pasa con la artrosis de rodilla?" ¿Son casos que ya podrían tener tratamiento basado en células madre?

IA - Sí, específicamente hay también trasplante de condrocitos, no es que sea específicamente la artrosis. Esa terapéutica está absolutamente probada. Van a tener que ser equipos clínicos bien comprobados, tendrán que presentar su programa de trasplante y pasar por todas las opciones que tienen aquellos que van a trasplantarse.

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IA - Una aclaración: yo soy la directora del Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células, Órganos y Tejidos. El director del Banco Público y Nacional de Sangre de Cordón Umbilical es el doctor Bentancor. Y la doctora Bengoechea, que próximamente tomará las riendas de este barco, está a cargo del proyecto Sindome.

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Transcripción: María Lila Ltaif