(Emitido a las 9.11)

EMILIANO COTELO:
Por primera vez en nuestro país, el 21 de junio se llevó a cabo una intervención quirúrgica con el fin de tratar una enfermedad psiquiátrica que afectaba a un joven de 31 años desde su adolescencia.

Fue el último recurso terapéutico después de superados todos los tratamientos farmacológicos posibles y es el resultado de más de 15 años de seguimiento del paciente a cargo del psiquiatra Mario Orrego.

Esta cirugía denominada estereotaxia se realizó en el Centro Regional de Neurocirugía del Hospital de Tacuarembó, a cargo de un equipo técnico coordinado por el doctor Pablo Hernández.

Tres semanas después de la operación y con algunos resultados ya a la vista, nos interesa conversar con quienes hicieron posible este avance. Vamos a averiguar las razones, los objetivos y cuáles son los resultados y las perspectivas, incluso desde el punto de vista de la ciencia médica.

Nos acompaña en esta mañana el doctor Mario Orrego, profesor grado 5, jefe de la Clínica de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, y por teléfono el doctor Pablo Hernández, neurocirujano, integrante del equipo técnico del hospital de Tacuarembó.

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Comencemos con usted, doctor Orrego.

Usted es el médico psiquiatra que ha atendido a este joven durante los últimos 15 años. ¿Por qué se llegó a la decisión de efectuar una intervención quirúrgica para tratar una patología psiquiátrica?

MARIO ORREGO:
Por el imperio de los hechos. En realidad la recomendación terapéutica se encuentra establecida por consenso académico y solicitada como posibilidad por asociaciones de familiares de pacientes.

EC - ¿Qué pasaba, qué enfermedad tenía o tiene este paciente?

MO - Es portador de uno de los trastornos mentales que dan lugar a este tipo de intervención. Son tres categorías con diagnóstico de esquizofrenia refractaria, trastorno orgánico de personalidad o retraso mental, pero siempre y cuando padezcan conducta auto o heteroagresiva irreductible, crónica y persistente.

EC - En este caso estábamos hablando de una agresividad incontrolable.

MO - Exacto. La intervención se encuentra restringida a casos de agresividad particularmente grave y crónica. La selección de los pacientes candidatos es rigurosa, de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión establecidos.

EC - Cuénteles a los oyentes qué implicaba esta agresividad incontrolable, en términos prácticos, ¿cómo era la vida de este joven?

MO - Una sucesión de incidentes. Lo más difícil era prever la posibilidad de la agresión violenta.

EC - Se producía sin causa aparente y en el momento menos esperado un episodio de agresión muy fuerte, una agresión que podía ir contra sus familiares, contra sus amigos, contra cualquiera.

MO - Indiscriminada y universal, contra todo lo que estuviera dentro de su campo visual.

EC - Esto comenzó a manifestarse en la adolescencia.

MO - El paciente tiene antecedentes en la infancia de descontrol de impulsos, pero la mayor gravedad del trastorno aparece hacia los 15 años.

EC - ¿Por qué? ¿Hay alguna razón?

MO - Hay teorías que explican eventualmente este tipo de fenómenos con relación a lo que se llama poda dendrítico-neuronal, que es un proceso de disminución neuronal y de conexiones dendríticas y axonales del sistema nervioso central que está programado genéticamente. Se estima que un paciente portador de una reserva funcional disminuida en oportunidad de la adolescencia puede disminuir aun más sus capacidades de control.

EC - Este joven estaba en tratamiento desde la infancia, pero en particular se procuró combatir esta agresividad desde la adolescencia; ¿utilizando qué métodos?

MO - Hasta ahora todos los tratamientos conservadores, tradicionales. En los últimos años se hicieron 600 intervenciones médicas clínicas con el paciente presente y unas 2.000 intervenciones telefónicas ante solicitud de asesoramiento familiar respecto de situaciones críticas.

EC - ¿Qué ocurría en particular con la medicación?

MO - Había refractariedad. El protocolo para el tratamiento de la agresividad irreductible supone la asociación de cinco familias distintas de fármacos, o sea una politerapia, en dosis altas, megadosis en politerapia. Y la refractariedad debe establecerse en función de la resistencia a ese programa farmacológico y a la resistencia a la electroconvulsoterapia, a la psicoterapia y a la rehabilitación. Se hicieron todos los procedimientos.

EC - Si entiendo bien, se hizo el procedimiento de la medicación pero también hubo electroshocks.

MO - Sí, en el momento inicial del trastorno, en la adolescencia, se le hizo tratamiento con electroconvulsoterapia.

EC - Y la medicación en particular ya no estaba surtiendo efectos. ¿Qué pasaba? ¿La alternativa era seguir aumentando las dosis?

MO - No, esa alternativa no existía, la alternativa era ese tipo de intervención. Es el único recurso, es el último recurso en casos de conducta auto o heteroagresiva irreductible.

EC - Usted dice que es el último recurso, pero en Uruguay no se había aplicado todavía.

MO - No, éste es el primer caso de aplicación, lo cual no quiere decir que sea el único pasible de ser tratado.

EC - A eso iba, seguramente hemos tenido en Uruguay otros casos de agresividad incontrolable. Si no se llegó a la intervención quirúrgica que ahora vamos a detallar, ¿cuál fue el destino de esas personas? Porque por lo que cuentan las crónicas de prensa, por lo que ustedes mismos han relatado, la convivencia con una persona con esas características es prácticamente imposible.

MO - Es una odisea. Siempre hubo muchos prejuicios y mucho escepticismo respecto de dar credibilidad a este tipo de procedimiento. Es una cirugía preconizada en el año 1962 y se hace en el resto del mundo, pero en nuestro país involucrarse con la estereotaxia es algo así como un tabú.

EC - ¿Por qué?

MO - Implica una suerte de censura inmediata por la comunidad. En este caso se debió asumir el riesgo por responsabilidad profesional.

EC - O sea la responsabilidad suya, pero además porque la familia estuvo de acuerdo.

MO - Son decisiones que se toman por consenso. La propuesta la efectúa el médico psiquiatra tratante, pero queda sujeta a revisión crítica por el grupo de referencia académico en interconsulta pública. Habitualmente se resuelve en un ateneo clínico médico abierto en la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina.

EC - Yo le preguntaba qué pasa si no se hace esta intervención quirúrgica, qué ha ocurrido con casos anteriores, ¿cuál es el destino de una persona con una enfermedad de agresividad incontrolable como ésta? ¿Es terminar en un depósito en el Vilardebó? Digo depósito con todo cuidado.

MO - Uno de los criterios de selección es que la patología tenga un mal pronóstico con expectativa de peor evolución si no se realiza la intervención quirúrgica. El destino de estos pacientes está sujeto al azar. Quiero dejar expresa constancia de que se trata de una indicación determinada por el imperio de los hechos, o sea violencia reiterada en el curso de mala evolución de trastornos mentales graves y crónicos. Estos pacientes se encuentran con derechos restringidos en la estructura de salud actual, con internación limitada por norma a períodos de 30 días en el año que son insuficientes para su asistencia. Pero tienen contraindicada la internación por razones de seguridad, dados el descontrol imprevisible y la necesidad de custodia permanente dentro de la institución; y ninguna institución cumple con esos requisitos.

EC - En este caso, según tengo entendido, la familia tuvo ante este hijo una actitud muy dedicada, muy firme, muy comprometida, que fue la que permitió que llegara a los 31 años. Esa familia ha hecho grandes sacrificios para mantenerlo en el hogar.

MO - Dedicación full time. Uno de los requisitos médico-legales es que el paciente o los tutores otorguen el consentimiento informado, y todos los implicados, pacientes, tutores legales y médicos psiquiatras tratantes, se comprometan a la participación en el programa de seguimiento y rehabilitación posquirúrgico. De hecho estas patologías tienen que tener una importante repercusión en el entorno social, familiar y laboral, y como de alguna manera nadie les proporciona la atención debida los pacientes terminan en un régimen de internación domiciliaria a cargo de la familia, que son las únicas personas que pueden hacerse cargo de la custodia y la atención debidas.

EC - Concentrémonos ahora en la intervención quirúrgica. ¿Qué es lo que se busca con ella?

MO - El objetivo específico de la hipotalamotomía es el control de la agresividad violenta. No es una indicación para la cura de la enfermedad de base, pero es un objetivo muy importante dado que cambia por completo la situación de vida del paciente, su familia y el entorno social.

EC - En términos sencillos consiste en destruir aquellas neuronas responsables de esa agresividad incontrolable; ¿estamos hablando de eso?

MO - Exactamente se interviene sobre una estructura que forma parte del circuito de la agresión. El cerebro tiene varios lugares donde se procesa la agresión, en este caso se actúa sobre el hipotálamo posterior, que es un lugar –de otros– que procesa la agresión. El resultado es la conducta de tranquilidad o mansedumbre, tal cual se describe.

EC - Estamos hablando de eso, de desactivar –se puede decir en términos elegantes–, destruir –porque en realidad eso es lo que se hace– esas neuronas.

MO - Es una lesión a mínima en el circuito que interviene en el procesamiento de la agresión. La lesión, que es mínima, produce una modificación en el comportamiento agresivo.

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EC - Veníamos dialogando hasta ahora con el doctor Mario Orrego, el psiquiatra que ha tratado a este joven de 31 años durante buena parte de su vida y que fue quien tomó la iniciativa de intentar dar solución al problema de la agresividad incontrolable por la vía de la intervención quirúrgica.

Para entender cómo se hizo esta operación, vamos a dialogar ahora con el doctor Pablo Hernández, neurocirujano.

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Doctor Hernández, ¿usted puede contarles a los oyentes en términos sencillos en qué consiste la estereotaxia? ¿Qué fue lo que se hizo en el hospital de Tacuarembó?

PABLO HERNÁNDEZ:
Cómo no. La estereotaxia se realiza colocando en la cabeza del paciente un anillo de metal que queda fijo, sobre le cual se va armando una serie de piezas que están todas milimetradas. Con eso se realiza una tomografía que nos permite ver el cerebro del paciente junto con una serie de referencias externas que están fijas a ese aparato. Después esas imágenes se introducen en un programa de computación gráfico bastante sofisticado que tenemos en Tacuarembó y eso nos da las coordenadas en los tres ejes del espacio, X, Y y Z, que son las coordenadas cartesianas, con lo cual podemos alcanzar con precisión milimétrica este blanco dentro del cerebro, como decía el doctor Orrego, el núcleo ubicado en el hipotálamo posteromedial.

EC - Entonces el primer paso es localizar con tres coordenadas el punto del cerebro sobre el cual se quiere actuar.

PH - Exactamente, ese es el primer objetivo.

EC - ¿Una vez que se tienen esos datos?

PH - Una vez que se tienen esos datos se transfieren esas coordenadas a las piezas milimetradas que había mencionado y a través de un pequeño orificio en el cráneo se introduce una aguja que tiene en la punta un electrodo que va a llegar exactamente al lugar que calculamos dentro del cerebro. Como medida de seguridad primero se realiza una estimulación, con lo cual en estos casos, en particular con este núcleo, la respuesta esperada para estar seguros de que estamos en el lugar es un aumento de la presión arterial, un aumento de la frecuencia cardíaca y un agrandamiento de las pupilas.

EC - O sea que si se producen esas consecuencias ustedes pueden concluir que han llegado al lugar que buscaban.

PH - Exactamente. En este paciente, después de hacer algunas modificaciones de algunos milímetros para estar bien seguros de que estábamos en el lugar, conseguimos una respuesta muy buena por parte de la estimulación y procedimos a hacer la termocoagulación por radiofrecuencia de un pequeño grupo de neuronas dentro de ese núcleo. No se destruye todo el núcleo, se disminuye la población neuronal.

EC - Usted dice "termocoagulación por radiofrecuencia". Vamos a traducir eso a términos simples. ¿Qué es?

PH - El electrodo va conectado a un generador de radiofrecuencia que por medio de temperatura realiza la destrucción de ese grupo de neuronas.

EC - La destrucción.

PH - Exacto.

EC - Las quema, se las quema.

PH - Exactamente.

EC - Está claro que en principio hay riesgos en una intervención de este estilo. Se puede querer destruir una porción del cerebro y terminar destruyendo otra con consecuencias impredecibles, eso es lo que está de por medio, ¿no?

PH - Exactamente. Por eso es que utilizamos primero la técnica de la estereotaxia que nos permite localizar blancos del cerebro con mucha precisión; y como no alcanza con eso, realizamos una estimulación para ver la respuesta neurofisiológica previo a la termocoagulación para estar bien seguros de que estamos en el lugar correcto.

EC - Es la primera vez que se hace para tratar una enfermedad psiquiátrica, pero ustedes ya tenían experiencia en este tipo de intervenciones.

PH - La técnica y el equipamiento que se utilizan son los mismos que en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson y otros movimientos anormales. Esas cirugías ya se habían hecho en Tacuarembó.

EC - En este caso concreto, ¿cómo fue? ¿Cuánto tiempo duró? ¿Se tuvo algún inconveniente?

PH - No, la cirugía se llevó a cabo sin ningún tipo de incidente, se lograron todos los objetivos que habíamos mencionado y el procedimiento quirúrgico en sí habrá durado una hora, una hora y poco. En total desde que se coloca el anillo, se va al tomógrafo y se hacen los cálculos, lleva un promedio de dos horas y media, más o menos.

EC - César, del Barrio Sur, pregunta si ésta es la operación que le hicieron al personaje de Alex en la película La naranja mecánica.

PH - Creo que no. Estas cirugías se están realizando con la idea de conseguir los resultados esperados con la mínima lesión del cerebro, o sea reduciendo las posibles secuelas secundarias a una operación. Antiguamente se hacían a cielo abierto, o sea con hemorragias más grandes y un poco "a ojo", más o menos sabiendo dónde estaban los circuitos. Se lesionaban los circuitos que se buscaba, pero también otros, lo que podía dejar secuelas. Con el desarrollo de la estereotaxia y de programas de computación como los que mencioné se busca lograr alcanzar y desconectar los circuitos correctos evitando dejar secuelas.

EC - Doctor Orrego, usted quería agregar algo.

MO - Sí, en particular respecto de la pregunta abierta. El protagonista del filme es portador de un trastorno de personalidad antisocial; ese tipo de población no está sujeto a indicación para este tipo de procedimiento.

EC - Entendido lo que se hizo hace tres semanas, me interesa conversar con ambos, no sé si con el psiquiatra o con el neurólogo, a propósito de los resultados. ¿Ya tienen una evaluación de cuál fue el saldo de esta intervención?

MO - La evaluación precoz ejemplifica la inmediata efectividad del procedimiento quirúrgico.

EC - Usted dice que de inmediato se notaron los resultados.

MO - Exactamente, en el control de la agresividad irreductible. Destaco que la indicación no se efectúa para tratar la enfermedad de base, sino la complicación evolutiva del descontrol de la agresividad. Eso posibilita la racionalización del programa farmacológico con reducción de la politerapia y de las megadosis de medicamentos, lo cual a su vez habilita al paciente desde el punto de vista cognitivo, con una recuperación progresiva de sus capacidades intelectuales y las características propias de personalidad previas a la evolución maligna del proceso de la enfermedad. Al día de hoy el paciente tiene características de su personalidad de base que yo desconocía pero que conocía la familia.

EC - ¿Por ejemplo?

MO - Por ejemplo la afectividad. Ha recuperado la manifestación emocional y afectiva adecuada en el trato con sus allegados.

EC - Usted mencionó algo al pasar a propósito de las posibilidades de estudiar que se le abren ahora a este joven. Porque de hecho prácticamente tuvo que abandonar el liceo, tengo entendido.

MO - Exactamente. Cuando hablamos de recuperación de capacidades cognitivas hablamos de un proceso gradual que requiere una asistencia de seguimiento y rehabilitación.

EC - ¿Qué tipo de educación tiene hasta ahora este joven?

MO - Llegó al nivel secundario.

EC - Nada más.

MO - Y ahí se interrumpe su proceso formativo.

EC - ¿Qué alternativas se le presentan de ahora en adelante?

MO - Lo tenemos que evaluar en la evolución; de hecho se estima una recuperación gradual a partir de la evaluación precoz.

EC - Pero, por ejemplo, ¿es una persona que va a poder trabajar?

MO - Aún no lo sabemos, eso debe evaluarse de modo diferido. En este momento hacemos una evaluación precoz, que no es definitiva.

EC - Rosario, de La Blanqueada, pregunta qué es lo que ocurre de ahora en adelante con el paciente, "¿nunca le va a volver a aparecer esa agresividad?".

MO - De hecho se ha logrado reducir al 10 por ciento la carga farmacológica que el paciente debía recibir para el control relativo de la agresividad, que no se podía concretar de modo definido. La posibilidad de administrarle un 10 por ciento de fármacos supone una liberación de las capacidades cognitivas, en ese sentido es que ha venido recuperándose. En el futuro evaluaremos y estableceremos la magnitud del beneficio, pero es claro que su calidad de vida y la de la familia se modificaron en el sentido de una mejor evolución.

EC - Doctor Hernández, desde su punto de vista como neurocirujano, ¿qué puede agregar sobre el balance, sobre la evaluación?

PH - Lo que decía el doctor Orrego, estoy totalmente de acuerdo. Nosotros nos habíamos planteado como un modesto objetivo controlar la agresividad quizás con menor medicación, que era lo que más nos importaba, hubiera sido un objetivo muy bueno. En estos primeros tiempos, en las primeras tres semanas se ha logrado una reducción muy notoria de las dosis de medicación y la suspensión de algunos fármacos, lo cual nos tiene bastante satisfechos. En caso de que hubiera algún episodio, si estuviera un poco más excitado o con algún tipo de recaída, tenemos la opción de intentar controlarlo con medicamentos a menores dosis y quizás con menor cantidad de fármacos.

EC - Habría mucho para conversar con ustedes y hay una cantidad enorme de preguntas de los oyentes, algunas de ellas puntuales y personales que les voy a trasladar después, fuera de micrófonos.

Para terminar, ¿qué representa este tipo de tratamientos para la psiquiatría, en particular para Uruguay, para la psiquiatría en Uruguay? ¿Qué posibilidades se abren después de esta experiencia, por lo visto exitosa?

MO - Es un recurso que no existía, en el algoritmo terapéutico se encuentra en el último lugar, pero no se efectuaba. Esto abre la posibilidad de que en el caso de que sea adecuadamente seleccionada, exista una población a la espera de la solución de este tipo de problemas altamente específicos. Lo mejor sería extraer el máximo provecho de la experiencia con este primer paciente.

EC - Entre otras cosas, ¿esta intervención crea cultura? Usted hablaba recién de los reparos, de los prejuicios, de los temores a llegar a este tipo de intervenciones, y desde la audiencia nos preguntan si puede ser más explícito sobre el porqué de esos temores, qué era lo que estaba en juego desde el punto de vista ético, por ejemplo.

MO - Se interviene de modo definitivo sobre el sistema nervioso central, y en nuestra cultura somos fundamentalmente cerebro. O sea que se hace una evaluación valorativa acerca de este tipo de intervención, como que uno está modificando la personalidad de los demás. En ese sentido, como expresé, hay muchos prejuicios desde el punto de vista ético respecto de este tipo de intervención.

EC - Esa realidad podría modificarse ahora.

MO - Hay que entender que esa intervención, como todas las de la medicina, se efectúa en un contexto de evaluación de riesgo/beneficio y es una intervención consensuada a nivel internacional y respaldada por asociación de familiares de pacientes. Hay un requisito médico-legal que es que el paciente o sus tutores legales den consentimiento informado respecto de la intervención. Eso asegura las exigencias éticas.

EC - Doctor Hernández, ¿sobre este mismo punto?

PH - En realidad psicocirugía no es la primera vez que se hace en Uruguay, sí se hace por primera vez por estereotaxia. O sea que ya hay antecedentes de psicocirugía en Uruguay, a cielo abierto, como explicábamos hoy, con un poco más de posibilidades de riesgo, pero con resultados aceptables en algunos casos. O sea que antecedentes en nuestro país hay y, como decía el doctor Orrego, es una cirugía que se hace desde hace muchos años en el mundo, hay muchísimos datos estadístico que hacen referencia a los buenos resultados, a la baja incidencia de secuelas y a la reinserción de los pacientes en la sociedad en muchos casos. Estos pacientes, si no llegaban a recibir este tipo de tratamiento, desde el punto de vista de la evolución de su enfermedad corrían un riesgo de vida, de por agredir a otra persona recibir ellos mismos una agresión, o en su defecto de estar socialmente aislados, ya sea encerrados o por tratamiento medicamentoso para intentar corregir esa agresividad, no ser la persona que siempre fueron. Y después todos los ítems que manejó el doctor Orrego, que fueron manejados paso a paso para evitar que faltara el consentimiento, el consenso sobre la decisión, etcétera.

EC - El hospital de Tacuarembó está en condiciones de seguir realizando este tipo de intervenciones sin costo para los pacientes.

PH - Claro, sin duda alguna, es un procedimiento que se realiza en el ámbito público. Este paciente en particular era un paciente de Salud Pública, pero eventualmente se puede ofrecer a cualquier paciente que lo necesite dentro del país.

Nota asociada:
Ateneo médico realizado con motivo de este caso y publicado en la Revista de Psiquiatría del Uruguay (PDF)

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Transcripción: María Lila Ltaif Curbelo
Edición: Mauricio Erramuspe