(Emitido a las 9.09)

EMILIANO COTELO:
Eduardo Cuervo y Daniel Aljanati. En estos dos nombres se encarna esta vez un problema que no es nuevo: cuando nuestro sistema de salud no les da respuestas a sus pacientes que padecen enfermedades terminales.

Eduardo y Daniel están enfermos; tienen cáncer. Hoy precisan un medicamento, el Sutent que, está probado, resulta efectivo para el tipo de cáncer que sufren. Es un medicamento útil y al mismo tiempo caro. Y ahí aparece el problema.

Son socios del Casmu pero el Sutent no figura en el vademécum que el Ministerio de Salud Pública (MSP) fija a las instituciones privadas. O sea, el Casmu no está obligado a costear el fármaco y ellos no pueden pagarlo.

La semana pasada un fallo de la Justicia amparó a la mutualista y confirmó que tal obligación no existe. Por su parte, la comisión del MSP que autoriza el ingreso de medicamentos al vademécum se reúne una vez al año, lo que hace imposible dar hoy una respuesta al planteo, según explicó la propia ministra María Julia Muñoz.

Mientras tanto, a estos pacientes se les va la vida y la sobrevida se les hace más compleja. Son casos que vienen a desnudar uno de los tantos dilemas éticos que genera nuestra burocracia.

Vamos a conocer los detalles del caso en diálogo con el abogado que representa a estos dos pacientes, el doctor Martín Risso, especialista en Derecho Constitucional y en Derechos Humanos, profesor titular de Derecho Constitucional de la Universidad Católica y además decano de la Facultad de Derecho en este centro de estudios.

***

Doctor Risso, para empezar, algunos datos básicos. ¿Cuál es el estado de salud de Eduardo Cuervo y Daniel Aljanati?

MARTÍN RISSO:
Son situaciones diferentes. A uno de los pacientes, que tiene metástasis en los huesos, se le diagnosticó la enfermedad el año pasado.

EC - Es un cáncer...

MR - Es un cáncer de células claras de origen renal, con metástasis. Durante el año 2006 se le hizo el tratamiento que era tradicional en Uruguay, que es un tratamiento secundario. Este tipo de cáncer es muy atípico, verdaderamente extraño, no tenía un tratamiento específico en Uruguay y normalmente se trataba subsidiariamente con una droga denominada Interferón. Ese tratamiento fracasó totalmente y a partir de febrero, cuando ya estaba muy mal, empezó a utilizar esta nueva droga, pagándola él mismo.

EC - El Sutent.

MR - En seis meses logró un efecto increíble, no sólo se detuvo el avance del cáncer sino que retrocedió, logró una mejora general en toda la situación del paciente. Incluso si usted lo ve (hasta la última vez que lo vi, hace 48 o 72 horas) no parece una persona enferma. Fue extraordinariamente exitoso.

El problema es que ha llegado al máximo de sus capacidades económicas y no puede seguir costeándolo. Además, si el tratamiento se suspende por muchos días las células cancerosas van a mutar y el medicamento va a dejar de ser efectivo, no lo va a poder retomar.

EC - Incluso si consiguiera dinero para comprar el medicamento, ya no le sería útil.

MR - En estos días seguramente sí, pero tiene que ser inmediatamente, son plazos en los cuales nadie puede tener certeza, un día más, un día menos.

Al segundo paciente la metástasis se le diagnosticó hace algo más de un mes, tiene tomados pulmones y bronquios, y el médico del Casmu le explicó que no le podía recetar Sutent. Se lo recetó en forma privada pero no puede acceder al costo, por lo tanto está sin tratamiento.

EC - Usted sostiene que los dos deberían acceder al medicamento en forma urgente. ¿En qué basa esa urgencia? ¿Qué beneficios concretos les significaría acceder en forma inmediata al Sutent Suntinib? ¿Estamos hablando de una posibilidad de cura, de unos meses más de vida...? ¿Qué es lo que está en juego?

MR - En el expediente judicial presentamos una serie de dictámenes técnicos y autorizaciones internacionales de este medicamento, todas coincidentes en que es la mejor droga que existe en este momento. Seguramente dentro de algún tiempo habrá alguna que la supere.

Esta droga logra detener la evolución del cáncer, reducirlo y una mejoría del estado general del paciente. Se calcula, de acuerdo con los estudios, que es dos o tres veces más efectiva que las drogas tradicionales, lo que implica multiplicar por dos o por tres la sobrevida, y con buena calidad de vida. Esa es la función de esta droga, se ha empezado en un proceso y, como pasó con otras enfermedades (como el sida) los pacientes siempre tienen la esperanza de que esto sea el principio y que en el futuro, con sucesivos tratamientos, este tipo de cáncer pueda ser controlado y se transforme en una enfermedad crónica, como el sida, que no mata, se convive con él.

EC - ¿Cuánto cuesta el tratamiento en total con el Sutent?

MR - Hay que tener mucho cuidado, se han generado algunas confusiones fuera del expediente judicial. El costo del Sutent es de 4.000 y pico de dólares, impuestos incluidos (no sabía que los medicamentos tienen impuesto); sin impuestos (Casmu los podría deducir) son 3.800 dólares cada 45 días, es el ciclo del tratamiento.

EC - Es un medicamento notoriamente caro.

MR - Sí, pero cuidado. Casmu no niega el Sutent a cambio de nada, ofrece el tratamiento con Interferón, que tiene un costo que se ahorraría. No sabemos cuál es el costo del Interferón, por lo que hemos podido averiguar, la droga original, en la dosis apropiada, estaría en el entorno de los 2.000 dólares mensuales. Y además habría costos de internación de los pacientes, porque sus efectos colaterales son muy importantes. Entonces tendríamos que comparar unos 7.600 dólares cada 90 días del Sutent contra los 6.000 dólares más gastos de internación el Interferón. Empezamos a hablar de diferencias verdaderamente bajas y que quizás no existan, porque los costos de internación existen.

EC - ¿No existe la posibilidad de un genérico?

MR - No, este es el primero que ha aparecido. Ya están apareciendo nuevos medicamentos para este tipo de cáncer, pero los nuevos no tienen todavía los estudios ni las performances que tiene el Sutent.

EC - En el caso de Daniel Aljanati el medicamento fue prescripto por el doctor Alberto Viola, que lo trata en el propio Casmu, aunque hizo la prescripción a título particular. ¿Cuánto juega este dato en la discusión, en el alegato? ¿Cuánto incide que haya sido el propio doctor Viola quien recomendó el medicamento?

MR - Primero aclaremos la situación del doctor Viola: es absolutamente regular, él está haciendo lo que puede y debe hacer, no lo puede recetar en Casmu pero lo receta en forma particular.

Indudablemente demuestra la realidad que está probada por una cantidad de estudios: el Sutent es notoriamente superior al Interferón. Se hizo un estudio simultáneo en Estados Unidos, Europa, Australia en el que participaron cientos de pacientes, y se suspendió porque el comité de ética consideró que era tan grande la diferencia con respecto al Interferón que no era ético suministrarles Interferón a los pacientes. Esta prescripción médica confirma la tendencia internacional.

EC - A la hora de la argumentación, ¿para ustedes es un factor importante que el doctor Viola lo haya prescripto?

MR - Es un oncólogo muy importante que confirma que la droga apropiada no es el Interferón sino el Sutent.

EC - Algunas mutualistas costean este medicamento pese a no estar obligadas.

MR - Sí, una cantidad.

EC - No están obligadas porque el Sutent es una droga relativamente nueva, que aún no ha sido incorporada por el MSP al FTM (el vademécum obligatorio para las instituciones privadas de salud).

¿Qué implicaría, en los hechos, que el Sutent fuera incorporado al vademécum?

MR - Es importante hacer una primera distinción. Una cosa es el registro del medicamento por parte del MSP, y otra cosa es su incorporación al vademécum.

EC - Está registrado.

MR - Está registrado desde junio de 2006.

EC - ¿Qué significa eso?

MR - La directora de Medicamentos del ministerio declaró en el expediente y aclaró que en junio de 2006 registraron el Sutent previo comprobar su calidad, su seguridad y su eficacia. Pero no ha sido incluido en el vademécum.

El vademécum (en la actualidad, fue modificado el año pasado) fija un mínimo de obligaciones a cargo de las mutualistas. Pero otras mutualistas consideran que son tan grandes las diferencias que lo suministran aunque no esté en el vademécum.

EC - Si formara parte del vademécum, ¿el Casmu tendría que costear 100% el tratamiento, o el MSP tendría que poner algo como complemento?

MR - Lo ignoro, no sé si esto puede pasar al Fondo Nacional de Recursos, no sé cómo funciona la interna de las mutualistas con el MSP.

EC - Hasta ahora el Casmu se ha negado a suministrar el Sutent, y eso llevó a los dos pacientes, Eduardo Cuervo y Daniel Aljanati, a presentar el caso ante la Justicia. Con su asesoramiento letrado, presentaron un recurso de amparo ante el Juzgado de lo Contencioso Administrativo, y el jueves de la semana pasada una sentencia del juez Pablo Eguren respondió no haciendo lugar al planteo: le dio la razón al Casmu, confirmó que la mutualista no tiene la obligación de proveer el medicamento.

Ustedes han resuelto apelar. ¿Ya presentaron la apelación?

MR - Sí, tuvimos la sentencia el jueves a las 17 y apelamos el viernes a las 13. El mismo viernes se dio traslado de la apelación a Casmu y al MSP.

EC - ¿Qué es lo que ustedes objetan de la sentencia del doctor Eguren?

MR - Tenemos dos o tres argumentos centrales. En primer término, hay algo verdaderamente peculiar en la sentencia, que es que el doctor Eguren comparte los fundamentos respecto de la omisión del MSP. El autoplazo que se concede el MSP para actualizar el vademécum una vez al año es absolutamente excesivo, podría ser razonable en el Siglo XIX, a principios del Siglo XX, pero es absurdo pensar que con los avances científicos esto pueda funcionar en la actualidad.

EC - De hecho, la sentencia del doctor Eguren incluye una crítica al MSP por el manejo temporal de este vademécum, por el hecho de que sólo se reúna una vez al año la comisión que lo fija. Pero de todos modos sostiene que esa es la realidad, no está incluido en el vademécum y por tanto el Casmu hoy no tiene obligación de suministrarlo.

MR - Eso es lo que no compartimos, el Estado no puede invocar en su favor su propia culpa y ampararse en su ineficiencia burocrática.

EC - ¿A quién va dirigido el recurso de amparo? ¿Va dirigido al Casmu o al MSP?

MR - Contra los dos, le pedimos al juez (ahora el Tribunal de Apelaciones) que le ordene al ministerio incluir en el vademécum este medicamento y que le ordene a Casmu suministrarlo.

EC - Supongamos que el ministerio no lo incluye en el vademécum. No hay forma de obligar al Casmu a suministrarlo.

MR - La habría, pero no puede ser objeto de una acción de amparo.

EC - Estaríamos ante una cuestión ética, no ante una cuestión legal.

MR - No podría ser objeto de una acción de amparo. El sistema de vademécum cambió en el año 2006, hasta entonces no podía amparar la negativa de una mutualista a entregar un medicamento, si un médico de una mutualista lo prescribía la mutualista debía entregarlo. Ahí entramos en un problema de modificación contractual sobre la base de un decreto del Poder Ejecutivo que excede el ámbito del amparo. No podemos plantear el tema como un amparo pero hay un problema contractual con Casmu que está pendiente.

EC - ¿Cómo responden ustedes a la sentencia del doctor Eguren?

MR - Consideramos que hay una omisión manifiesta en este plazo de un año que invoca el MSP sin ninguna objeción sustancial, no hay nada del ministerio en contra del Sutent, es una legitimidad manifiesta. Y les está trasladando el costo de la ineficiencia burocrática a estas dos personas, a las que les va a costar la vida. A veces se dice que uno se hace viejo esperando las decisiones de la administración; en este caso no se van a hacer viejos esperando una decisión.

EC - En el escrito ustedes hacen algunas preguntas razonando por el absurdo. "¿Podría el Poder Ejecutivo, por decreto, establecer que los bomberos tendrán un plazo de una semana para acudir a los pedidos de asistencia en los casos de incendio? Es evidente que no, y es igualmente absurdo que una persona con una expectativa de vida de pocos meses sin tratamiento deba esperar un año a que el MSP estudie el caso".

Van contra resortes del funcionamiento burocrático del MSP.

MR - Directamente.

EC - Argumentan con un caso concreto sobre la mesa que el régimen de trabajo de la comisión que resuelve el vademécum está fuera de época.

MR - Absolutamente.

EC - Que permanentemente se están produciendo novedades en materia de medicamentos que justificarían que la frecuencia de reuniones fuese menor, cada seis meses, cada tres meses. Llegan a hablar del procedimiento del fast track, que en otros países existe pero en Uruguay no está contemplado. ¿Cómo sería el fast track en este caso?

MR - La FDA, de Estados Unidos, que es la agencia de acreditación médica más prestigiosa, utiliza en algunos casos, cuando hay urgencias por riesgo de vida, un trámite abreviado. Eso no existe en Uruguay, desde el año pasado el único plazo previsto es el de un año.

Antes, el decreto de 1986 establecía una actualización semestral, que siempre fue criticada. Se modificó el plazo pero no para mejorarlo sino para empeorarlo, se llevó a un año.

EC - Está de por medio la seguridad del estado de uso de este medicamento a nivel mundial. ¿Las autoridades o el Casmu han manifestado algún tipo de reservas en ese sentido en el transcurso de este litigio judicial?

MR - No, todas las autorizaciones y estudios internacionales son coincidentes en cuanto al uso de Sutent en estos casos. Tanto Casmu como el ministerio cuando contestaron la demanda invocaron únicamente argumentos formales, no hay ningún cuestionamiento de fondo, nadie dijo "no sirve", "es peligroso", "no es el apropiado". Es solo la invocación de que tienen un plazo de un año, que hay que esperar. El problema es que esta gente no puede esperar.

EC - Esta gente no puede esperar. Aljanati mismo ha dicho en más de una oportunidad que se siente discriminado. Pero estas situaciones, si bien son muy chocantes y éticamente cuestionables, lamentablemente son muy comunes, se repiten en nuestro sistema de salud.

En este momento estoy recibiendo algunos mensajes por correo electrónico de oyentes que cuentan haber pasado por situaciones parecidas. Informativamente yo mismo recuerdo haber dado la noticia de otros reclamos de estos. Entonces, ¿por qué en este caso sí debería flexibilizar el MSP el régimen de reuniones de la comisión que fija el vademécum? ¿Por qué ahora habría que quebrar esa regla de que la comisión se reúne una vez al año? ¿Cómo responde a ese tipo de argumentos?

MR - Le respondería en dos planos distintos. Como habitante y ciudadano uruguayo diría que hay que modificar el sistema para todos los casos, es absurdo tener un sistema de un año, un sistema semestral, precisamos un sistema mucho más ágil y expeditivo que el que tenemos, como existe en otros países.

En el caso concreto de estas dos personas (que es el que conozco directamente y en el que he profundizado), tienen un riesgo de vida inminente, no pueden esperar ni un año ni seis meses para que esto se solucione, esa es la realidad. Sé que hay muchos casos, seguramente todos igualmente inadmisibles y deben merecer la tutela jurisdiccional. Hay que modificar el sistema, y en este caso hay que hacerlo también por un problema de riesgo de vida inminente.

EC - A partir de un caso particular no están proponiendo una solución particular, no reclaman una solución sólo para ellos, sostienen que hay un problema estructural que tiene que modificarse.

MR - En el amparo pedimos una solución para estos dos casos.

EC - El amparo funciona individualmente.

MR - Como ciudadano digo que hay que revisar todo el sistema. Tenemos un sistema que no condice con la época en que vivimos.

***

EC - La apelación que ustedes han presentado luego de la sentencia del doctor Eguren de la semana pasada vale la pena leerse, es interesante por el análisis que hace del funcionamiento de toda esta estructura del MSP, pero también por cómo examina la relación entre un socio y la institución en la que se atiende. Dice en un momento el escrito:

"En el considerando 11 se realizan erróneas referencias al sistema que nosotros aceptamos al afiliarnos a Casmu. No es cierto que nosotros aceptáramos que no se nos brinde Sutent u otros medicamentos onerosos. Por el contrario (a) aceptamos un régimen en el que el Estado debía cumplir diligentemente con sus obligaciones y mantener razonablemente actualizado el FTM (nunca aceptamos que el Estado podía hacer lo que quisiera y en los plazos que se le antojaran); y (b) aceptamos un co-contratante (Casmu) que esperábamos actuara de buena fe y nos protegiera en los momentos más difíciles (como hace Casa de Galicia, Hospital Británico y tantas otras IAMC ya mencionadas). Nunca aceptamos la escandalosa negligencia de las autoridades sanitarias ni la grosera mala fe de Casmu a quien, evidentemente, no le interesa que sus afiliados reciban los mejores tratamientos".

Este punto es importante, va al cerno de la relación entre un socio y su mutualista. Una relación que no siempre es transparente, que no siempre es conocida en sus límites por quien se incorpora a una determinada institución.

MR - Hay que tener cuidado, el funcionamiento contractual del sistema no es el objeto directo del amparo, no podría serlo, pero es interesante mencionarlo.

La relación de los afiliados a una mutualista en el sistema actual es una relación contractual extraordinariamente compleja. No es un contrato que firme el afiliado con la mutualista, porque también interviene el Estado. El Estado interviene actualizando el vademécum y muchas veces cambiando las reglas de juego.

Lo que uno acepta no son las reglas que fija la mutualista, acepta un sistema general. En el año 2006 hubo (y esto no es directamente objeto del amparo) un cambio de las reglas de juego verdaderamente importante. Durante 20 años rigió el decreto 103/1986, con alguna modificación posterior, que preveía la existencia de un vademécum que se actualizaba semestralmente, pero de acuerdo con la interpretación razonable del decreto, si un médico de una mutualista prescribía, por ejemplo Sutent, la mutualista tenía que darlo, no podía invocar que no estaba en el vademécum. En dos casos la mutualista podía negarse, pero ninguno de los dos se aplicaría en el caso de Sutent.

Pero el decreto 265, de 2006, cambió las reglas de juego y alteró la relación contractual. Pasó la actualización del vademécum al término de un año y además estableció que las instituciones y los servicios comprendidos no estaban obligados a cubrir otros medicamentos que los establecidos en el anexo. De modo que ahora sí, lo que no está en el vademécum no es obligatorio para las mutualistas. Los derechos de los afiliados decayeron ante la mutualista, que a su vez es más fuerte y puede ampararse en que no está en el vademécum. Este cambio no fue aceptado por ningún afiliado a una mutualista.

EC - Es un cambio impuesto.

MR - Y fue impuesto por un decreto. No es válido que mediante un decreto se altere una relación contractual. Este problema, que existe y es de fondo en todo esto, no es objeto del amparo, tendría que ser objeto de un juicio ordinario, pero no dan los tiempos.

EC - Usted, además de ser experto en Derecho Constitucional, es experto en Derechos Humanos. ¿Aquí se está configurando una violación a los Derechos Humanos de sus asesorados?

MR - Manifiesta y terrible, porque estamos hablando del derecho humano básico, que es el presupuesto de todo lo demás, que es el derecho a la vida. El artículo 7 de la Constitución dice que todos los habitantes de la República tenemos derecho a ser protegidos por el Estado, entre otros, en el derecho a la vida, en el goce de la vida. Aquí la omisión en que está incurriendo el MSP coloca a estas dos personas en una situación de desprotección. Desde el punto de vista de los Derechos Humanos es clara y manifiesta (el juez de primera instancia no lo compartió, espero que sí lo haga el tribunal de apelaciones) la ilegitimidad de protección de un derecho humano básico en que la demora del ministerio está colocando a estas dos personas.

EC - ¿Qué plazos rigen ahora para una respuesta a la apelación que ustedes han presentado?

MR - El ministerio y el Casmu tienen plazo hasta mañana para contestar la apelación. Espero que el mismo jueves esto esté en el Tribunal de Apelaciones. Y el Tribunal de Apelaciones tiene cuatro días para pronunciarse; quizás se pronuncie algún día antes, martes o miércoles de la semana que viene podemos tener sentencia de segunda instancia, que es la última.

EC - ¿Qué pasa si esta apelación es rechazada?

MR - En ese caso se agota toda posibilidad judicial para estas personas, lo único que quedaría sería un juicio ordinario, cuyos plazos son absolutamente incompatibles con su situación.

Documento relacionado:
Recurso de apelación presentado por la el abogado de los pacientes

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Edición: Mauricio Erramuspe
Fotos: Pablo Melgar