(Emitido a las 7.38)

EMILIANO COTELO:
Después de una larga discusión política, de un debate que lleva meses ya (sobre todo a instancias de legisladores del Partido Nacional) el gobierno tomó una resolución. El Poder Ejecutivo habilitará la próxima semana el suministro de la vacuna contra el virus del Papiloma humano, que provoca cáncer de cuello uterino.

No será obligatoria. La aplicarán a mayores de 11 años y costará 360 dólares, según la síntesis que presenta hoy el diario El País.
La próxima semana comenzará la aplicación. Toda joven que quiera el suministro de esta vacuna deberá asistir a una mutualista o centro de atención privado para recibir las tres dosis que componen el fármaco.

La determinación fue comunicada ayer por la plana mayor del Ministerio de Salud Pública (MSP) a los diputados de la Comisión de Salud.

Estamos con el doctor Jorge Basso, director general de la Salud.

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EC - Doctor Basso, ante todo sería bueno ubicar el tema, ubicar este virus, sus consecuencias, la historia de nuestro país en esta materia. Según algunas de las crónicas de prensa esta mañana, el virus del Papiloma humano se trasmite a través de las relaciones sexuales y se estima que el 80% de las mujeres lo tiene. ¿Esto es correcto?

JORGE BASSO:
Sí, efectivamente. La información que se maneja a escala internacional es que el comportamiento sexual es un factor claro y decisivo para la transmisión de este virus. Hay unos 100 virus de Papiloma humano. Hay más de 20 que tienen cierta vinculación con el aparato genital y se conoce que hay siete u ocho subtipos que tendrían un papel oncogénico. Es decir que en la mujer infectada, luego de 15 años sin control y tratamiento, esa virosis puede (no en todos los casos) transformarse en una lesión premaligna. Y pasado un tiempo, si no hay ningún tipo de tratamiento, puede convertirse en un carcinoma invasor.

EC - ¿El cáncer de cuello de útero sólo es provocado por este virus?

JB - Hay otros factores. En general se habla de que la población más vulnerable son mujeres de un nivel socioeconómico bajo, fumadoras, que han tenido relaciones sexuales sin preservativo. Tanto es así que la incidencia de cáncer de cuello uterino es muy variada en el mundo. En los países del primer mundo es muy baja, porque en esos países hay una alta utilización del control ginecológico y el examen de Papanicolau periódico. Por lo tanto se puede controlar, se maneja mejor.

Nuestro país tiene un perfil epidemiológico mixto. Tiene una incidencia similar a la de los países pobres. Es el tercer cáncer en cuanto a incidencia en la mujer (primero está el de mamas, segundo el de colon y el de cuello uterino es el tercero), pero tiene una mortalidad muy similar a la de los países desarrollados. Es el séptimo tumor en cuanto a mortalidad. Los equipos que trabajan en este tema entienden que esto se da porque en nuestro país en materia de control ginecológico, de Papanicolau y de mamas, si bien tenemos mucha cosa por mejorar, el mecanismo de captación y control periódico funciona. Y eso seguramente da cuenta de que muchas mujeres pueden curarse o salvar su vida.

EC - A propósito del virus del Papiloma humano, las variantes que más preocupan son la 16 y la 18. Son las responsables del 70% de los casos de cáncer de cuello de útero, ¿esto es en nuestro país o en el mundo?

JB - La información que se ha manejado durante todo este tiempo daba cuenta de una serie de trabajos en los que el porcentaje de virus oncogénicos, particularmente aquellos para los cuales se estaba promoviendo una vacuna, estaba vinculado con esos dos subtipos, el 16 y el 18, con una incidencia de entre el 70% y el 75% en los cánceres de cuello uterino en el mundo.

EC - Son porcentajes a escala mundial.

JB - La revisión de los distintos trabajos que se hizo en nuestro país, con la participación de la Facultad de Medicina, del Departamento de Inmunobiología y del doctor Eduardo Osinaga y la doctora Beroit, daba cuenta de otros trabajos en los cuales se hacía referencia a que esos porcentajes de 75% se referían a estudios con mujeres europeas, norteamericanas y australianas, y se planteaba en el trabajo de Clifford que en África, América Central y América del Sur la presencia de estos subtipos 16 y 18 podría estar entre 59% y 64%; un porcentaje un poco menor en estas poblaciones distintas de las europeas y las del primer mundo.

EC - ¿Por qué se demoró en Uruguay la habilitación de la vacuna?

JB - Nuestro país tiene una normativa que establece que la habilitación y el registro de las vacunas dependen de las necesidades epidemiológicas.

EC - ¿Qué quiere decir eso?

JB - En el MSP tenemos un número no poco significativo de laboratorios que plantean la habilitación y registro de vacunas. Cuando llega una de estas solicitudes se hace un análisis desde el punto de vista epidemiológico para ver si el país requiere esa vacuna, si la necesita, de forma que cuando uno habilite una vacuna sea porque sirve. Por lo tanto, el MSP tiene que encontrar los mecanismos para hacerla accesible a toda la población. Nuestro país tiene una larga historia de accesibilidad y de vacunación que nos pone en los primeros lugares del mundo.

EC - Pero primero se dio una discusión a propósito de si se la debía habilitar para toda la población o no, y luego hubo quienes dijeron que si todavía no estaba comprobado que en el caso uruguayo se adaptara a las causas más frecuentes de cáncer de cuello de útero se la podía habilitar para quienes quisieran dársela, porque es un reaseguro más.

JB - El Ministerio estuvo trabajando en identificar con precisión de qué tipo de protección estamos hablando. Porque en cualquiera de los escenarios estamos hablando de niñas, de chicas que no han tenido relaciones sexuales y es muy importante que el Ministerio - cuando da una recomendación de utilización de una vacuna - le pueda decir a una madre y a un padre de qué protección se está hablando. Entre otras cosas, para saber qué otras cosas se deben hacer además de la vacuna, si corresponde, de forma de no generar más o menos expectativas sobre la protección de la vacuna.

El Ministerio estuvo analizando en este tiempo la realidad del país basado en que existía bibliografía internacional que daba cuenta de distintas circunstancias en el mundo en cuanto a la prevalencia de los subtipos para los cuales la vacuna era efectiva y no había ningún estudio en la región ni en los países sudamericanos que diera cuenta de esta situación.

EC - ¿Qué pasó con esos estudios que se hicieron acá?

JB - Había dos estudios. Uno muy importante en la población que se atiende en el Hospital Pereira Rossell. Muy importante porque dijimos al principio que la incidencia del Papiloma humano y del cáncer de cuello uterino se da fundamentalmente en la población más vulnerable, que son las personas más pobres. Este estudio poblacional se basaba en analizar qué sucedía o cuáles eran los virus del Papiloma humano vinculados con las pacientes del Pereira Rossell que hubieran sido diagnosticadas y tratadas por cáncer de cuello uterino. Se fue a la anatomía patológica de las piezas extraídas de mujeres que fueron diagnosticadas por cáncer de cuello uterino y en un convenio con el Instituto Curie de París, a través del Servicio de Patología del doctor Sastre, se hizo el análisis de cuáles eran los subtipos de los virus que habían tenido las uruguayas que tuvieron cáncer de cuello en el Hospital Pereira Rossell. Ese fue el trabajo, y sus primeros resultados fueron presentados el lunes en el MSP con participación del Comité Oncológico y otros técnicos asesores, de forma de tener todas las opiniones.

EC - ¿Usted dice que por esos trabajos se demoró la resolución del MSP?

JB - Esos trabajos permiten saber exactamente cuál es la prevalencia de los subtipos 16 y 18 en las mujeres que tuvieron cáncer en el país. Es el primer estudio de estas características.

EC - ¿Qué dice el estudio?

JB - El estudio dice que los subtipos 16 y 18 se encuentra en el 56,3% de las mujeres con cáncer.

EC - ¿Por qué se habilita la vacuna pero no de manera obligatoria y gratuita?

JB - Este es un primer trabajo. Una primera aproximación al tema. Estamos hablando de un estudio de 176 casos. Con estos elementos el Ministerio no está en condiciones de resolver una vacunación de toda la población. Porque el porcentaje de los subtipos para los cuales la vacuna protege, paradójicamente y más allá de algunas circunstancias, es bajo con relación a la información internacional. Habilitamos su registro, vamos a continuar los estudios, vamos a incorporar otras poblaciones, ya lo hemos establecido para hacerlo con el Instituto Curie de París. Se habilita la vacuna y se van a continuar los estudios para eventualmente tomar alguna otra decisión si la situación cambiara. La situación al día de hoy es que - a diferencia de lo que muestran los estudios a escala internacional- en nuestro país la presencia de estos dos subtipos es llamativamente baja.

EC - Pero llega al 56% de los casos de cáncer de cuello de útero en los estudios hechos en pacientes del Pereira.

JB - Efectivamente.

EC - Si estos subtipos 16 y 18 llegan a ser los causantes del 56% de los casos de cáncer de cuello de útero, ¿no habría que recomendar igual la vacuna? Con salvar una vida, con salvar dos vidas, tres vidas, se justifica. Ese puede ser un modo de razonar.

JB - En general las discusiones desde el punto de vista poblacional y epidemiológico y la utilización de vacunas responden a indicaciones internacionales. Las vacunas que se dan en nuestro país y en todas partes del mundo desde el punto de vista poblacional exigen coberturas mayores, mayor eficacia a escala poblacional. Esto no quiere decir que en lo individual las personas no puedan tomar decisiones. Pero nunca, ni a escala internacional ni a escala nacional, se ha aplicado una vacuna de estas características para esta eficacia.

EC - Desde la audiencia se reacciona ante ese razonamiento. Dice Alicia, del Cordón: "¿Pero cómo es esto? Entonces los que puedan pagar podrán tomar la precaución, podrán prevenir, y los pobres que se arreglen".

JB - Justamente, el MSP pretende tomar una decisión siguiendo los mecanismos tradicionales en nuestro país, que si una vacuna es efectiva (si alcanza determinado tipo de cobertura y de protección) hay que asegurar la accesibilidad a los sectores más vulnerables que no la puedan pagar. Hoy no podemos tomar esa decisión en función de estos resultados. Vamos a seguir estudiando y sobre todo vamos a seguir estimulando y promoviendo lo que está demostrado en todo el mundo: la educación sexual, la utilización adecuada del preservativo, el control ginecológico periódico y el estudio de colpocitología oncológica o Papanicolau cada tres años en todas las mujeres. A tal punto de que en el marco de la reforma sanitaria, una de las exigencias que van a tener las instituciones de salud privadas y públicas para recibir su plus económico en la cuota salud (en función de la performance en cuanto a calidad de atención que registre) es que logre que todas sus mujeres estén adecuadamente controladas para el cáncer de cuello uterino, para el cáncer de mama y para otros indicadores que el MSP determinó. Incorporamos en el carné de salud la exigencia de llevar una constancia de haberse realizado el Papanicolau.
Todo en la dirección de estimular y promover la mayor accesibilidad en materia de control ginecológico y Papanicolau, método que es eficaz, efectivo y en todo el mundo se recomienda. Y en torno a la vacuna, la habilitamos, pero con los estudios realizados hasta la fecha el Ministerio no puede hacer una incorporación con ese porcentaje.

EC - ¿Por qué? ¿Por razones de costo, por lo que costaría suministrarla a toda la población de niñas a partir de los 9 años de edad?

JB - El tema de los costos nunca estuvo en discusión en el ministerio.

EC - ¿Tienen hecho el cálculo de cuánto costaría?

JB - Tenemos hechos los cálculos, pero no es un tema económico, manejamos todas las alternativas. La propia ministra lo dijo en la Comisión de Salud: no es un tema económico. Es un tema estrictamente técnico de política sanitaria. Estamos perfectamente vinculados y asesorados, incluso en el terreno de la OPS, con los consultores regionales, y trabajamos con los criterios que históricamente ha trabajado el país: que si una vacuna se habilita tiene que ser accesible para toda la población. En este caso particular, esta primera etapa permite dar un sólo paso, pero vamos a seguir trabajando para ver si podemos demostrar, con una población mayor, que esta circunstancia que se identifica en este estudio cambia.

EC - Es una decisión sujeta a revisión en función de nuevos estudios. ¿Cuándo se conocerán los resultados de esos nuevos estudios?

JB - Estamos trabajando en definir nuevas poblaciones. Ya se habló con el profesor Osinaga y su equipo. En 2008 vamos a tener más información. De cualquier manera quiero destacar la importancia de este estudio que se hizo en la población más vulnerable, que son los sectores más pobres. Es un tema no menor que en esa población hayamos tenido esta información.

EC - Usted dice que si se amplía a otros sectores de la población, probablemente el porcentaje baje.

JB - Efectivamente, es una posibilidad.

EC - Que los subtipos 16 y 18 del virus del Papiloma humano produzcan menos del 50% de los cánceres de cuello de útero.

JB - En principio es lo esperable si se dan las circunstancias que se dan a escala internacional, relativas a que este tipo de infección viral se ve fundamentalmente en los sectores más vulnerables, más pobres.

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EC - Mientras realizábamos la entrevista se comunicó con En Perspectiva el subsecretario de Salud Pública, Miguel Fernández Galeano, para agregar que esta vacuna no se está aplicando masivamente en ningún país del mundo.

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Edición: Ma. Eugenia Martínez