(Emitido a las 7.41)

EMILIANO COTELO:
Este año se nota un comportamiento especialmente agresivo de la bacteria neumococo, un germen causante de meningitis y de cuadros respiratorios agudos.

El director nacional de Salud, Jorge Basso, reveló ayer que se ha notado incluso un aumento de la mortalidad por meningitis debida a neumococo. El año pasado, de un total de 40 pacientes afectados por esta enfermedad, murieron 12. En cambio, en lo que va de 2007 hubo 47 afectados, de los cuales fallecieron 23. La letalidad subió, pues, del 30% al 49%.

El director nacional de Salud remarcó que no se ha notado un incremento de la cantidad de casos, por lo cual no hay un brote epidémico, pero admitió que sí preocupa la virulencia muy particular que ha adoptado la bacteria neumococo en esta ocasión.

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EC - Como se trata de un asunto sensible, porque están de por medio niños enfermos y muertos, y además es un asunto que tiene su complejidad técnica, no siempre entendemos bien los términos de los que estamos hablando y se producen confusiones – en la prensa de esta mañana hay versiones diferentes a propósito de esta situación–, nos pareció bueno consultar al doctor Eduardo Savio, profesor grado 5, director de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina.

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EC - Vamos a empezar por lo básico. ¿Qué es el neumococo?

EDUARDO SAVIO:
El neumococo, o Streptococcus Pneumoniae es una bacteria que coloniza en la vía aérea alta o superior –la nariz, la faringe– de muchas personas, y el único huésped que hay para esta bacteria es el ser humano. No hay otro.

EC - Es una bacteria, no un virus.

ES - No es un virus.

EC - Es una precisión que hay que hacer. Aclaremos, de paso, ¿qué diferencia una bacteria de un virus?

ES - En términos muy grandes, los virus son microorganismos que contienen un núcleo central de lo que se llama ácido ribonucleico (ARN) o ácido desoxirribonucleico (ADN) –no ambos–, por lo cual requieren siempre estar dentro de una célula para replicarse y causar enfermedad. Mientras que las bacterias ya tienen de por sí ADN o ARN y no requieren de células para multiplicarse. Las bacterias son sensibles a los antibióticos, mientras que ningún virus lo es. Por eso es que nunca hay que tomar antibióticos cuando se tiene un cuadro viral. Ambos son microorganismos patógenos, ampliamente distribuidos en la naturaleza, que tienen reservorios humanos, animales o ambientales. Pero para el caso que nos ocupa, el neumococo, el único reservorio es el tracto respiratorio superior de las personas. Por eso es que en general no aparece como un brote epidémico, porque el que enferma lo hace a veces desde sí mismo.

EC - ¿Uno se enferma desde uno mismo?

ES - La persona tiene colonizada su vía aérea con neumococo, cosa que no es nada rara, sobre todo en los niños.

EC - Usted dice que eso sucede habitualmente...

ES - Claro, es el comportamiento normal de neumococo. Una vez que está allí, en algún momento aumenta su patogenicidad y condiciona enfermedad.

EC - ¿Por qué un niño puede tener las vías respiratorias altas colonizadas por neumococo?

ES - Puede ocurrir tanto en un niño como en un adulto. Cuando se dice que está colonizado quiere decir que hay presencia de bacterias sin causar ninguna enfermedad.

EC - ¿Por qué puede estar así?

ES - Porque es la única forma que tiene Streptococcus pneumoniae, neumococo, de autoperpetuarse. No puede vivir en un lugar fuera de allí. Nosotros estamos llenos de bacterias en todo el organismo y el neumococo se aloja allí. Es el comportamiento biológico normal de esta bacteria. Es una muestra de la simbiosis entre la persona y las bacterias que la colonizan. Muchas, muchísimas personas nunca van a hacer una enfermedad. En otros casos, a partir de la nasofaringe o de donde esté el neumococo, pasa al oído, al pulmón, a las meninges y condiciona enfermedad.

EC - ¿De qué depende eso?

ES - Va a depender, simplemente, de que aumente el número de neumococos en ese lugar o de que el paciente esté cursando alguna situación que lo inmuno- deprima en forma transitoria o definitiva. Porque los inmuno- deprimidos se ven más afectados.

EC - ¿Por ejemplo? ¿Qué puede pasar?

ES - Le pongo el ejemplo más típico. La persona que no tiene baso, porque no le funciona, una asplenia funcional, o porque se lo quitaron por un accidente de tránsito o por alguna enfermedad. El baso es un mecanismo de defensa muy importante para muchas cosas, sobre todo para neumo. Una persona a la que le sacan el baso y no está vacunada contra neumo puede hacer una enfermedad mortal por neumococo en muy poco tiempo. Cosa que todos sabemos y hoy a nadie que se le saca el baso se lo deja de vacunar con antineumo.

EC - ¿Y en el caso de niños?

ES - Los niños son quienes están más colonizados. Más o menos entre el 8% y el 60% de los preescolares, dependiendo de los países, porta asintomáticamente neumo en su faringe. Usted dirá que es un margen muy amplio. Es así porque las metodologías de estudio y estadística usadas en cada trabajo son distintas. Pero a medida que aumenta la edad, esa colonización disminuye, hasta llegar a entre un 9% y un 25% en los adolescentes. Y en los adultos es mucho menos.

EC - ¿Y un niño por qué puede estar inmunodeprimido y por lo tanto ser víctima de alguna enfermedad provocada por ese neumococo?

ES - Por las mismas causas. Por ejemplo, puede tener un trastorno funcional del baso o una anemia de células falciformes, una inmunodeficiencia primaria congénita o de otro tipo. No quiero enfatizar tanto en la inmunodepresión porque un chico completamente sano y "normal" hace su enfermedad neumocóccica. Buena parte de las otitis de los niños, que es algo que todos los padres conocen muy bien (porque los chicos las hacen con repetición) son neumocóccicas. La patología por neumo es muy conocida, es muy prevalente y en muy buena parte de los casos se resuelve con antibióticos y nada más.

EC - Pero el neumococo puede llegar a provocar meningitis y cuadros respiratorios agudos...

ES – Exactamente. Puede dar enfermedades invasoras o no invasoras. Las invasoras son aquellas en las que hay pasaje a sangre y de allí a otras localizaciones, como en el caso de la meningitis. Y las no invasoras pueden ser una neumonia sin pasaje a sangre pero en la que la bacteria llegó al pulmón, algunas formas de otitis, sinusitis. Neumococo es la causa más común en nuestro medio y en buena parte del mundo de infecciones respiratorias.

En lo que hace a la meningitis, especialmente en niños, hay que destacar que desde que se hizo el programa de vacunación contra Haemophilus influenzae tipo B, que era una causa extremadamente común de meningitis en niños, ya no hay más enfermedades por Haemophilus B, por lo que ha subido el número por neumo o por meningo. Lo digo para que se vea la importancia de la vacuna, porque con Haemophilus tipo B se eliminaron una meningitis y otras enfermedades parenquimatosas por Haemophilus y aumentó en forma relativa la frecuencia por neumo y otros.

EC - Usted conoce la preocupación que tiene el Ministerio de Salud Pública. Creo que ha tenido algún contacto con el director nacional de Salud.

ES - Ayer con Jorge (Basso) estábamos comentando esto. En primer lugar, todos, incluso los clínicos, hemos asistido en este año y aún en el pasado a adultos, que es con quienes trabajamos, con formas más graves de neumonia, neumonias severas con derrames, aun en jóvenes sanos, hemos visto más meningitis. Con el doctor Basso ayer comentábamos la importancia de enfatizar en la vacuna antineumo, porque es altamente efectiva. Jamás se da masivamente ni se incluye en los programas, pero se estimula su uso en cierta población de pacientes. Y en ese subgrupo de pacientes hay una muy buena intención de estimular la prevención de enfermedad neumocóccica, cualquiera sea ella, mediante el uso de vacuna.

EC - ¿Se está dando una virulencia muy particular en estos últimos tiempos con el neumococo?

ES - Lo que estamos viendo, que nos llama un poco la atención (por lo menos los que hacemos infectología de adultos) son infecciones pulmonares, neumonias, que son por neumococo pero que muy frecuentemente se asocian con derrame pleural y empiema, cosa que antes no veíamos tanto. O que tienen una duración más prolongada o que se dan con pasaje a sangre de bacterias –eso se llama bacteriemia–. Sin embargo, si se analizan los aislamientos bacteriológicos, no ha habido grandes cambios. Las cepas que están circulando siguen siendo sensibles, en la mayor parte de los casos, a la penicilina y sus derivados; cosa que no es un evento menor. En el mundo la resistencia de neumococo a ese tipo de antibióticos es muy alta, mientras que en nuestro país siempre se mantuvo baja, lo cual nos facilita mucho el tratamiento. Tampoco se han aislado subtipos diferentes o especiales. Pero algunos neumococos tienen una cápsula que los rodea, mediante la cual tienen la capacidad de hacer mucho intercambio genético y rápidamente pasan de un serotipo a otro condicionando enfermedades más o menos graves.

EC - ¿Se está dando esa mayor virulencia?

ES – Sí. Si se lo analiza desde el punto de vista clínico, yo diría que el comportamiento de neumococo en los últimos dos años, por lo menos en los adultos, ha sido más agresivo que previamente.

EC - No se sabe por qué.

ES - No se sabe por qué exactamente. Pero cuando se aíslan cepas en laboratorio, son cepas que mantienen en general la sensibilidad a múltiples antibióticos y el problema de la resistencia en Uruguay no es algo destacado. De hecho, frente a una meningitis, a una neumonia, siempre se incluye el antibiótico que empíricamente uno sabe que va a cubrir la neumo, porque es el germen que más tiene que cubrir.

EC - Y con respecto a la vacunación, ¿podemos remarcar lo que usted venía señalando recién?

ES - El hecho de vacunar contra neumococo a ciertas poblaciones es muy importante para protegerlas. Por ejemplo, es sabido que cualquier persona mayor de 65 años tiene mayor riesgo de enfermedad neumocóccica o de hacer una forma grave. Por lo cual los mayores de 65 años deben estar vacunados contra neumococo. Segundo, dentro de los adultos hay subgrupos especialmente sensibles, que son los pacientes con insuficiencia renal, con diabetes, con cirrosis, muy especialmente los alcohólicos son muy sensibles a hacer formas severas por neumococo, el fumador es más propenso a hacer enfermedad por neumo que quien no lo es, e incluso hay estudios que demuestran que la incidencia de colonización y enfermedad en los fumadores pasivos es mayor que en la población no expuesta al humo. Como verá, hay una gama importante de personas. Y, ni que hablar, los niños. En los niños mayores de dos años también hay indicación de vacunación antineumocóccica, sobre todo si tienen alguna situación de inmunodepresión.

EC - Pero esta vacuna no está incluida en los planes obligatorios.

ES - Si usted se refiere al Programa Ampliado de Inmunización, no está.

EC - Aquí tengo una pregunta de Patricia: "¿Sirven las vacunas A+C o B+C?"

ES - Patricia está hablando de la vacuna para meningococo. Es otra bacteria. Estamos hablando de la vacuna antineumocóccica. En nuestro país la única que hay disponible es una vacuna de polisacáridos capsulares multivalente, que se usa en niños. Lamentablemente, no se puede usar en niños menores de dos años porque en ellos no da respuesta inmune. No es tan efectiva. Hay otras vacunas contra neumo, que ya están disponibles en el mundo, que son las vacunas conjugadas, en la cual hacen mucho énfasis los pediatras, porque si bien cubren menos serotipos de neumococo, pueden ser administradas a lactantes y a menores de dos años sin problemas, porque ellos sí desarrollan anticuerpos contra neumo con esa vacuna.

EC - ¿La vacuna debe ser solicitada por los padres? ¿O es algo que el pediatra resuelve? ¿Cómo se define la vacunación?

ES - Cuando una vacuna está incluida en el Programa Ampliado de Inmunización Nacional se administra siempre porque hay mecanismos de control, de supervisión. Pero esta vacuna, por las características que le mencioné, no está implantada en ningún país en los programas de inmunización. Selectivamente se les da a ciertos grupos de niños y de adultos.

EC - ¿Quién lo resuelve?

ES - Lo tiene que resolver y prescribir el médico. Debe informarle a su paciente que tiene riesgo para neumococo y que debería estar vacunado.

EC - Puede ocurrir que un niño requiera esa vacuna regularmente.

ES - No, la vacuna antineumo no siempre va a requerir refuerzo. Por ejemplo, cuando se le da a una persona mayor de 60 o 65 años, en general jamás va a requerir un refuerzo, excepto que curse una situación de inmunodepresión muy severa e intercurrente; cosa muy rara. En los adultos suele no revacunarse. Se discute mucho una única revacunación, que a veces es riesgosa, en casos especiales. En los niños puede requerir de entrada más de una dosis, pero luego no se revacuna, dependiendo de lo que se vea.

EC - Más preguntas de los oyentes. Alguien consulta si esta vacuna está incluida en la de la gripe.

ES – No. La vacuna de la gripe es una diferente. Esa vacuna sí es cubierta gratuitamente por el país y se da en forma estacional, siempre al principio del otoño. Estimamos que el año próximo vamos a estar vacunando ya en abril, como se hizo este año. Y ya que me da oportunidad, es muy importante vacunarse contra la gripe. Porque muchísimas veces una infección viral, como la gripe, predispone a la sobreinfección bacteriana por neumo o lo que sea. En muchos casos, primero aparece el pico de gripe o un cuadro similar y semanas después aparecen las neumonias bacterianas, que son consecuencia de la inmunodepresión local respiratoria que causó el virus de la gripe.

EC - Esperemos que a partir de esta charla se tomen las precauciones del caso. La idea no es generar nada parecido al pánico, sino contribuir a la prevención.

ES - Al contrario. Es una enfermedad inmunoprevenible en parte. Y, de repente, el mensaje para el oyente es que si cae en uno de esos grupos de riesgo que acabo de mencionar, le pregunte a su médico si debe recibir la vacuna o no. Es una vacuna conocida, segura, que está en el país, que está a disposición, y que aún en el subsector público el año pasado se distribuyó en forma gratuita. No estamos lejos de eso, es accesible. Para el médico es saber indicarla y para el usuario que tiene conocimiento es demandar que le sea administrada, si se justifica.

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Edición: Ma. Eugenia Martínez