(Emitido a las 9.14)

EMILIANO COTELO:
Un mes después de la inauguración del nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), la semana pasada quedó instalada la Junta Nacional de Salud (Junasa).

Ese organismo debe administrar el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y controlar la calidad de los servicios que prestan las instituciones de asistencia médica que forman parte del sistema.

¿Cómo está integrada la JUNASA? ¿Cómo funcionará? ¿Cuáles serán sus competencias?

Vamos a averiguarlo en diálogo con su presidente, el doctor Jorge Basso.

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EC - Usted se estaba desempeñando como director nacional de Salud, en el Ministerio de Salud Pública (MSP).

JORGE BASSO:
Sí, y sigo en esa función.

EC - ¿Mantendrá ese cargo, ahora que asume como presidente de la JUNASA?

JB - Sí, los dos delegados del MSP a la JunasaA, somos el economista Daniel Olesker, que sigue al frente de la Dirección General de la Secretaría, y yo, que sigo en la Dirección General de la Salud. Los representantes del ministerio en la Junasa seguimos ocupando las funciones en las direcciones generales.

EC - En realidad, la Junasa es una dependencia del MSP.

JB - Sí, este tema fue ampliamente discutido y finalmente el formato que quedó consagrado en la ley es que es un desconcentrado, funciona en la órbita del MSP, es una nueva unidad ejecutora, como la Dirección General de la Salud y la Dirección General de la Secretaría. Ahora se incorpora la Junasa, todas dependen de la ministra.

EC - ¿Cuáles son las funciones de la Junasa?

JB - Por un lado, administrar el seguro que crea la ley. A su vez, el formato de la reforma determina que los controles habituales que realiza el MSP tienen que expresarse en una serie de contratos que los prestadores públicos y privados integrantes del SNIS firman, en este caso con la Junasa. Los mecanismos de supervisión y control van a permitir que los pagos del seguro se efectivicen contra controles de calidad de atención de los prestadores.

EC - Vamos a profundizar en eso, porque una pregunta puede ser en qué se diferencian esas funciones de control que la Junasa hará ahora sobre las instituciones de asistencia médica de las que tenía antes el MSP.

JB - Una de las virtudes de esta reforma es que resuelve un problema histórico de la autoridad sanitaria a la hora de tomar decisiones sobre los prestadores, en tiempo real. Los controles, las inspecciones que se realizan determinan procedimientos administrativos, cuando se constatan omisiones o no cumplimiento de normas básicamente se disponían sanciones, multas, incluso suspensiones de muy difícil aplicación, que muchas veces llevaban mucho tiempo y no se ejecutaban. El mecanismo establecido en la dinámica de la reforma permite realizar controles en tiempo real en materia de estructura, proceso y resultado que tienen que ver con la atención médica, y eso se expresa en estímulos y desestímulos económicos, de forma que el financiamiento del seguro sea funcional a los objetivos sanitarios de la autoridad.

EC - La diferencia clave es que ahora un volumen muy importante de los ingresos de las instituciones de salud va a provenir de estos aportes que la Junasa administra y que vienen de porcentajes aplicados a los salarios de los trabajadores.

JB - El financiamiento del seguro tiene que ver con la seguridad social, con los aportes que realizan los habitantes del país en términos de progresividad, porque se van incorporando distintos colectivos a lo largo del tiempo. La imagen objetivo es que finalmente el 100% de la población, a través de la seguridad social, tenga resuelto el financiamiento de la salud. Es un proceso, se van incorporando distintos colectivos, implica aportes de los trabajadores, de las empresas, pero también un aporte muy significativo del Ministerio de Economía (MEF), del fisco. Por lo tanto hay un camino, se están incorporando los trabajadores públicos; en el viejo DISSE estaban solo los trabajadores privados, ahora se incorporan todos los trabajadores públicos y los hijos menores de 18 años.

Esos dineros se concentran en el Fonasa, que está en la órbita del Banco de Previsión Social (BPS), y el mecanismo del seguro tiene que ver con que de ese fondo se paga a los prestadores cuando se cumplen los contratos conveniados con la Junasa en términos de que llevan adelante el compromiso de gestión. Este es un tema nuevo que incorpora la reforma, las instituciones van a tener un compromiso de gestión con la Junasa, que va a permitir monitorear en tiempo real la adecuada calidad de atención que las instituciones tienen que dar.

EC - En los debates que se produjeron mientras se trataba en el Parlamento la legislación sobre el nuevo SNIS, una de las objeciones más fuertes venía por el lado de que se temía que con esta Junta se concretase una injerencia absoluta del Estado en las instituciones de asistencia médica. Era una preocupación tanto de esas instituciones como de varios partidos de la oposición. Ahora que ya se puso en marcha todo este esquema, ¿ese sigue siendo un punto sensible? ¿Cómo lo han manejado en la relación con las instituciones?

JB - Como sucede en otras áreas de nuestra sociedad, hay marcos normativos y leyes que vienen desde hace tiempo. Siempre hacemos referencia a una ley que tiene muchos años, la ley Orgánica del MSP, de 1934, que le otorga a la autoridad sanitaria competencias prácticamente absolutas. Y hay otros marcos legales que se hicieron más próximos, en 1980, que complementan esas potestades de la autoridad sanitaria. Lo que ha sucedido históricamente es que el ministerio no las cumplía, entonces este diseño plantea cumplir ese marco normativo y legislativo que históricamente acompañó las funciones esenciales del MSP. Esta nueva institucionalización, los cambios en el organigrama del ministerio, nos pone en mejores condiciones para cumplir lo que la propia ley orgánica del 34 le encomendaba al MSP.

EC - Pero a propósito de la objeción en sí, de la preocupación por la falta de libertad que pasaban a tener en el nuevo esquema las empresas para tomar decisiones con respecto a su gestión y sus planes, ¿qué dice?

JB - En primer lugar, en 2005, cuando asumimos, el 50% de las instituciones privadas no estaban habilitadas, como tampoco el 80% de la tecnología de porte; que la ley orgánica del 34 establece que tiene que estar registrada. En las conversaciones en el Consejo Consultivo para los Cambios, en el cual nos reunimos cada dos o tres meses para ver los grandes temas de la reforma, se ha analizado y discutido cómo avanzar en el cumplimiento de la normativa, de manera que los famosos temas vinculados con la sustentabilidad institucional, la correcta administración de los servicios de salud, que ha sido una preocupación muy importante, los controles que tienen que hacerse y la supervisión que está establecida en el marco legal, no solamente tienen que hacerse porque lo dice la ley sino porque le sirve al conjunto de las instituciones. En el marco de las conversaciones seguramente eso se va a ir consolidando, en definitiva es una muy buena solución a las dificultades que históricamente ha tenido el sistema sanitario.

EC - ¿Se controlará de la misma manera a las instituciones privadas y a las del Estado?

JB - Sí, una de las características de la reforma, y que permite este nuevo diseño institucional del ministerio, es que con la ley de creación de ASSE como organismo descentralizado el ministerio puede dedicarse a lo que es propio de su función. Más del 90% de los recursos humanos, materiales y económicos del ministerio históricamente fueron orientados y dedicados a su carácter de prestador, al funcionamiento del sistema asistencial público. Eso implicó que la propia estructura del ministerio vinculada con las funciones esenciales siempre estuviera muy desmonetizada. A la luz de la reforma del Estado y la necesidad del ministerio de cumplir con esto, estamos en un proceso de fuerte reingeniería, tratando de salir de un esquema muy burocratizado y poco eficiente hacia una estructura más moderna, que maneje una política de recursos humanos, de formación, de capacitación y de participación, como la que se necesita para llevar adelante con responsabilidad estas funciones que le asigna la ley.

EC - Pero, ¿va a haber sanciones a hospitales públicos, a dependencias de ASSE si no cumplen con los compromisos y con las condiciones de calidad del servicio?

JB - El financiamiento tiene dos parámetros, uno financia a las instituciones con una cuota salud ajustada al riesgo de los usuarios, por aquello de que en las distintas edades las personas tenemos distintos costos asistenciales. El Sistema Nacional de Información (SINADI) ha evidenciado durante las últimas decenas de años información muy contundente en cuanto a que en los dos extremos de la vida, menores de un año y mayores de 75 años, los gastos son hasta seis veces mayores que en las personas adultas jóvenes, entonces el financiamiento tiene un componente vinculado con el riesgo. Pero tiene también un componente vinculado con la performance institucional, que en este momento es un 6% de la cuota promedio, unos 45 pesos, pero que está previsto aumentar progresivamente. De modo que el financiamiento del FONASA a las instituciones tiene esos dos componentes, cuotas ajustadas a riesgo y performance. Ese mecanismo va a significar estímulos y desestímulos económicos en la cuota salud para que las instituciones hagan mejor las cosas sin perjuicio de eventuales otras sanciones que históricamente existen y que con dificultades pero se han aplicado. El financiamiento es el estímulo más concreto, que va a tener mejores resultados en tiempo real para que las instituciones hagan lo que tienen que hacer.

EC - ¿Y eso valdrá tanto para las privadas como para las públicas?

JB - Efectivamente, eso funciona para todo el SNIS, para todas las instituciones de atención integral, que son 50, 41 instituciones de asistencia médica colectiva, ocho seguros de atención integral y ASSE.

EC - ¿Cuándo se hará la primera evaluación? ¿De qué dependerá que las instituciones cobren esa parte de la cuota por cada uno de los afiliados?

JB - Lo primero que se les solicitó a las instituciones para poder cobrar esos 45 pesos de estímulo en la cuota salud fue que enviaran al ministerio lo que denominamos la línea de base de información calificada, vinculada con dos programas de atención, el Programa de Atención al Niño y el Programa de Atención a la Mujer. A través de una serie de indicadores las instituciones fueron enviando al ministerio la situación real en lo que tiene que ver con el cumplimiento de esos programas. Eso está siendo analizado, pero ya hay algunos elementos bien interesantes. Las instituciones mandan la información, el ministerio va a tener que auditar la potencia de esa información, y luego se construye un compromiso de gestión que va a tener en cuenta las características propias, demográficas y de la institución, una meta que va a ser evaluada por trimestre. El diseño establece que las instituciones tienen que enviar trimestralmente información a partir de unos indicadores, que son muy simples, son indicadores básicos.

Por ejemplo, nos interesó saber la captación precoz del embarazo, porque tenemos problemas con la captación precoz del embarazo, cuando no se capta tempranamente aparecen más probablemente complicaciones en la mujer y en el futuro niño. También tenemos problemas en el caso de los controles de Papanicolau y mamografías, las instituciones no tienen idea de qué porcentaje de sus mujeres tienen hechos correctamente esos exámenes, no hay un sistema de registro institucional ni del país que dé cuenta de eso, se está elaborando. Y tener información del porcentaje de cesáreas de cada institución, que se ha venido incrementando. A partir de cada uno de estos indicadores, de esa línea de base, iremos construyendo compromisos de gestión para mejorar la performance institucional, teniendo en cuenta la situación de cada institución y escuchando al prestador, al efector. No va a ser una meta que se fije a puertas cerradas en el ministerio, se va a trabajar con cada uno de los representantes de las instituciones. Con eso queremos empujar en calidad a las instituciones, tratando de generar esa dinámica de trabajo.

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EC - Acaba de quedar instalada la Junasa, pero no está completa, porque según la ley 18.211, tendrá siete miembros, de los cuales ahora asumieron cuatro, los dos que representan al MSP, usted y el economista Daniel Olesker, el representante del BPS, Jorge Papadópulos, y el del MEF, Andrés Masoller. ¿Qué pasa con los otros tres cargos?

JB - Los otros tres cargos son un representante de los prestadores, de las instituciones que integran el SNIS, el representante de los trabajadores de la salud, tanto de los técnicos como los no técnicos, de Montevideo y el interior, y finalmente un representante de los usuarios del SNIS. Cada uno de estos miembros va a tener un alterno y está previsto que para la primera nominación, sin perjuicio de que la ley prevé mecanismos ampliamente democráticos para su designación, se llegue a consensuar con las organizaciones que representan a los distintos ámbitos quién va a ser el primer delegado. Posteriormente está previsto que se establezcan mecanismos democráticos de elección.

EC - Son todos cargos honorarios. ¿Cómo se entiende eso? Lucho, de La Coronilla, dice: "Una comisión honoraria manejará millones de dólares. ¿Es lo más razonable?".

JB - Puede haber muchas opiniones al respecto, pero de hecho la Junta está pensada con representantes de los distintos organismos públicos en el caso de los representantes del Poder Ejecutivo, del MSP, del MEF, del BPS, por lo tanto se supone que son funcionarios enviados por sus organismos de origen a trabajar aquí. Y en el caso de los representantes sociales e institucionales, figuran como tales. Ese es el diseño que quedó consagrado en la ley. Básicamente este organismo va a funcionar en el casco central del ministerio, va a tener una mesa de entrada, va a tener un pequeño ámbito administrativo con funcionarios del ministerio.

EC - ¿Tiene una plantilla propia de personal?

JB - No, funcionarios del propio ministerio van a ser asignados para trabajar en la Secretaría de la Junta, no van a ser funcionarios nuevos.

EC - Pero los integrantes de la Junta, los siete miembros, ¿qué régimen de trabajo van a tener? ¿Qué dedicación horaria les va a implicar ocupar esos puestos?

JB - La ley prevé que va a haber un reglamento de funcionamiento, hay un plazo para presentarlo y acordarlo, por lo tanto parece razonable que cuando se integre totalmente la Junta sea ese ámbito el que resuelva definitivamente, sin perjuicio de que los miembros del Ejecutivo vayan trabajando en un borrador. Parece razonable que una estructura de esta complejidad, a la hora de fijar su mecanismo de funcionamiento, su forma de trabajo, lo haga con la participación de todos los que van a intervenir. Se está pensando que va a ser un organismo dedicado, con el apoyo de toda la estructura del ministerio en cuanto a las funciones propias del MSP, y no me cabe la menor duda de que va a ser así también para los demás integrantes del Ejecutivo. Y se trabajará con los representantes de las instituciones, de los usuarios y de los trabajadores, con fuerte compromiso, porque el tema de la reforma sanitaria es muy importante y todos percibimos que con la incorporación de la Junta como nueva institucionalidad, el ministerio va a cumplir un papel sustantivo.

EC - Los números que se tienen hasta ahora seguramente van variando día a día, pero tras lo que puede considerarse el primer mes de vigencia del nuevo sistema, en el total de afiliados que se han incorporado al SNIS, ¿cómo se dio la proporción entre los que eligieron instituciones privadas y los que eligieron instituciones públicas?

JB - Estamos hablando de aproximadamente 1.100.000 personas que hoy están vinculadas con el Fonasa.

EC - ¿En esa cifra se cuentan los que ya pertenecían a DISSE antes?

JB - Sí, lo nuevo es que ahora cotizan al Fonasa, antes cotizaban a través del BPS a lo que se llamaba DISSE. Aportantes al FONASA son 1.100.000 personas, de las cuales unas 400.000 son nuevas, porque en agosto del año pasado DISSE tenía aproximadamente 700.000 personas. Se han incorporado 400.000 nuevas y a su vez se ha reafirmado el resto a través de esta modalidad nueva de aportes al Fonasa, y de esos nuevos la mayoría son niños. Hay cerca de 280.000 niños, algunos que por pago de bolsillo o por otros mecanismos ya estaban vinculados con el sistema asistencial, pero la mayoría se incorpora por primera vez al sistema asistencial desde este punto de vista. El 12 de febrero vamos a tener la información con detalle.

EC - Uno de los temas que daba lugar a todo tipo de especulaciones era en qué medida sería real eso de que el sistema incluiría dos partes, una privada y una pública, en qué medida habría usuarios que eligieran atenderse en ASSE. Se temía que el vuelco fuese total hacia las instituciones privadas. ¿Qué ocurrió? De ese 1.100.000 que ahora cotiza y tiene servicios a través del FONASA, ¿cómo son las proporciones?

JB - Recordemos que en el sistema DISSE no estaba previsto que se incorporara al sector público, los 700.000 eran parte del sector privado, y los nuevos mayoritariamente se han incorporado al sector privado. Pero hay que tener una lectura amplia del tema.

EC - ¿Tiene números?

JB - No los tenemos todavía. Buena parte de la población no ha tomado una decisión, y si no toma ninguna decisión queda en el sector público. El hecho de que haya personas que todavía no se han incorporado puede implicar que están conformes o no van a cambiar su vinculación con el sector público, por lo tanto de hecho, pasado un tiempo, como lo prevé la ley, quedan en la población usuaria del sector público. Si la persona no toma la decisión de ir a una institución queda en el sector público. Ese es un elemento a tener en cuenta cuando se analizan las cifras macro, hay un componente de decisión propia de trasladarse para vincularse con una institución y hay personas que no lo hacen por distintas razones, entre las cuales puede estar que no quieren su modificar su prestador.

EC - "¿Cuándo se libera el corralito?", pregunta Franco, del Cordón. Se refiere a esa prohibición que existe desde hace años para quien está afiliado a una mutualista a través de DISSE de cambiarse a otra.

JB - Estamos hablando de esas 700.000 personas que habían elegido instituciones privadas y que salvo excepciones muy fundadas, por nota al BPS, no pueden cambiarse a otra institución privada. En el segundo semestre de este 2008 se tomarán decisiones al respecto. La idea básicamente era ingresar primero todos estos colectivos nuevos, porque esto implica mucho trabajo, incluso en el propio BPS, que está potenciando todas sus instalaciones y recursos, sobre todo el sistema informático, porque es muy importante el volumen de trabajo. La afiliación de los niños implica que ese niño esté reconocido por sus padres, por lo tanto que el BPS tenga mecanismos para identificar que está vinculado con su madre y su padre, y que tenga el número de cédula de identidad.

Es un mecanismo que en principio está previsto que sea automático, que las personas vayan a las instituciones, pero muchas veces, por alguna de estas dos circunstancias, finalmente el BPS tiene que hacer un trámite. Hay un volumen muy importante de trabajo, entonces lo que se ha previsto desde el punto de la dinámica es ingresar estos colectivos e inmediatamente después, en el segundo semestre de 2008, establecer el procedimiento para las modificaciones de cobertura de las 700.000 personas que estaban vinculadas con DISSE, teniendo en cuenta que así también lo han expresado los prestadores privados.

Va a haber un período durante el cual las personas podrán reelegir o cambiar de institución. A todo el conjunto de prestadores le es útil, porque es muy difícil que la cobertura esté cambiando permanentemente, para diseñar estructuras, recursos, de cada institución, que haya un período en el cual se habilite el traslado de institución y después nuevamente quede consolidado por un tiempo.

EC - ¿Habría un nuevo corralito después?

JB - Está previsto que periódicamente las instituciones tengan un momento en el cual, a la luz de su nueva cobertura, incorporen más recursos humanos, eventualmente contraten con terceros otras prestaciones, porque si una institución aumenta muy significativamente la cobertura el ministerio le va a exigir que adapte sus recursos. Por lo tanto parece lógico que haya momentos en los cuales cada institución haga los cambios o las adaptaciones a su cobertura, y ese mecanismo tiene que tener ciertos marcos temporales que habiliten alcanzarlo con la menor dificultad posible.

EC - ¿Se van a establecer algunas fechas en el año o cada tantos meses en las que se puedan producir traspasos?

JB - En el Consejo Consultivo las instituciones han planteado la necesidad de establecer un mecanismo que determine una temporariedad. Siempre va a haber excepciones frente a hechos concretos y documentados, pero la dinámica parece razonable, porque les vamos a exigir a las instituciones que adapten sus instalaciones y sus recursos humanos y materiales a la cobertura, porque el diseño de la reforma sanitaria implica no solo trabajar a demanda, atender a las personas que vengan, sino que trabajen con compromisos de gestión, vinculados con programas, y eso implica dedicarse al 100% de la cobertura y no solo a los que consultan. Entonces esa necesidad de adaptar sus instalaciones y sus recursos requiera cierta dinámica con cierta razonabilidad.

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Edición: Mauricio Erramuspe