JOSÉ IRAZÁBAL:

La transferencia de 200.000 usuarios de hospitales a mutualistas trajo aparejado un "alivio" en las demandas sobre el sector público. El director de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), Baltasar Aguilar, destacó que esa baja en la cantidad de usuarios es una de las consecuencias positivas de la puesta en marcha del nuevo sistema de salud, que entró en vigencia en enero de este año.

Esos 200.000 usuarios pasaron a atenderse al sector privado. Pero ¿están preparadas las mutualistas para atender satisfactoriamente a esa nueva masa de socios?

El Sindicato Médico del Uruguay (SMU) sostiene que no, y su presidente, Alfredo Toledo, se encargó de dejarlo en claro esta semana.

JI - Desde el Ministerio de Salud Pública (MSP) se niega que eso suceda y se atribuye una intencionalidad política a Toledo, que pertenece al Partido Nacional. Incluso, la ministra María Julia Muñoz asegura que las mutualistas están mejor que el año pasado.

¿Cómo se entiende que haya dos posiciones tan contradictorias? ¿En qué se basan las autoridades para sostener que la atención es aún mejor en las mutualistas? ¿Aumentó la cantidad de médicos en esas instituciones para hacer frente a un universo mayor de usuarios?

Vamos a conversar con el doctor Jorge Basso, presidente de la Junta Nacional de Salud (Junasa) y director general de Salud del MSP.

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JI - ¿Cómo evalúa que 200.000 usuarios hayan dejado de atenderse en Salud Pública para pasar al sector mutual?

JORGE BASSO:

Estas cifras tienen que ver con una información que da cuenta de lo que fue la variación en la cobertura de las instituciones públicas y privadas entre diciembre de 2006 y marzo de 2008. Teniendo en cuenta que el fuerte de esta reforma sanitaria y la creación del seguro por ley comenzó en este año, si nos referimos a este último tramo, tenemos que unas 79.000 personas salieron de ASSE y unas 245.000 pasaron al sector privado, particularmente a las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC), y los seguros privados de atención integral registraron unas 5.600 nuevas afiliaciones.

Esta situación tiene que ver con que la universalización de la cobertura, que es uno de los objetivos de la reforma sanitaria, logró que a fines de 2007 algo así como el 89% de la población estaba identificado con alguna institución sanitaria y en marzo de 2008 ese porcentaje pasó a 94%. No solamente hubo un pasaje del subsector público al privado, sino que personas que no tenían ninguna cobertura formal quedaron cubiertas por alguna de las instituciones.

JI - ¿Ustedes tenían algún estimativo de que iba a haber un corrimiento tan fuerte hacia las mutualistas cuando entrara en vigencia el nuevo sistema?

JB - Buena parte de la incorporación de usuarios al sector privado vino por cuenta de que un número importante de personas que habían perdido su actividad laboral en algún momento en los últimos años la recuperaron y por tanto están vinculadas a la seguridad social y recuperaron su servicio de salud. Muchas volvieron a la institución con la que en algún momento habían perdido contacto.

JI - ¿Desde el ministerio se considera que existe una imagen negativa del sector público, que lleva a los usuarios a optar por las mutualistas?

JB - Como en todas las cosas en la vida, hay múltiples factores. Uno de los factores tiene que ver con que las personas que habían dejado el sector privado porque habían perdido su condición de trabajadoras, en la medida que recuperan el empleo vuelven a tener una cobertura formal y vuelven a estar vinculadas con las instituciones privadas de las cuales eran socias. Un porcentaje de esa población volvió a tener vinculación con la actividad sanitaria privada mutual y otras personas –en algunas zonas del país más que en otras– optaron por vincularse con una institución pública.

JI - ¿Cuánto pesa el problema de la carencia de medicamentos, de insumos, las dificultades edilicias, las dificultades para encontrar camas en las instituciones públicas?

JB - Cuando uno habla con el directorio de ASSE, que ha venido haciendo una actividad muy fuerte vinculada con la recuperación del subsector público, se encuentra con un grado de inversión como nunca existió. Y a la vez que uno dice eso, tiene que comentar que el deterioro que se arrastraba desde hacía décadas en ese subsector hace que buena parte de esa inversión, buena parte de esa recuperación de recursos humanos y de la masa salarial que se volcó hacia allí (debido a los importantes aumentos que han tenido los trabajadores médicos y los no médicos) no sea suficiente, porque personas que antes no demandaban ahora pasan a demandar. Se ha invertido más en medicamentos, en recursos humanos, y sin embargo todavía hay falencias que hay que corregir.

JI - ¿Hasta qué punto pueden haber incidido en esa decisión los conflictos entre las administraciones de turno y los trabajadores de la salud pública?

JB - Vamos a ser claros, las reformas sanitarias a lo largo de la historia han sido de los temas más dramáticos de la humanidad, las reformas sanitarias son siempre muy complejas. Cualquiera que analiza la reforma de cualquier país que en serio haya querido transformar el sector salud, encuentra que a veces ese proceso lleva más de una década. Porque moviliza al 100% de la población, porque en este tema todos tenemos algo que decir, tanto como usuarios como trabajadores de la salud. Uno plantea un escenario de transformaciones muy fuerte como esta reforma sanitaria y eso necesariamente genera tensiones, conflictos que son parte de lo que la ministra de Salud Pública está administrando en esta reforma. Es imposible que una reforma de estas características no venga acompañada de conflictos; hay que administrar esos conflictos de manera que el país pueda avanzar en mejorar su situación sanitaria, que es el objetivo último de la reforma.

JI - ¿Cómo está funcionando el nuevo sistema en el plano de la atención? ¿Cuáles fueron las mutualistas que más socios captaron? ¿Cómo se observa el planteo del sector privado de que una demanda demasiado fuerte en algunos casos ha traído problemas?

JB - En el área médica hay una especialidad que se llama administración. Los administradores de los servicios de salud tienen la formación suficiente y necesaria para proponer los cambios, las reingenierías institucionales para adaptarse a las situaciones de variación del número de afiliados y a otras contingencias como por ejemplo las epidemiológicas. Recordemos que el año pasado tuvimos un terrible invierno con un aumento muy importante de demanda de camas hospitalarias y sobre todo de CTI. En este momento la situación es totalmente distinta, estamos en la misma época del año y sin embargo la contingencia desde el punto de vista epidemiológico es totalmente diferente.

Estamos permanentemente en contacto con todas las direcciones técnicas, con los administradores de los servicios de salud de todas las instituciones privadas y públicas. El próximo miércoles tenemos una importante reunión con todas ellas, en la que vamos a devolverles la información que el ministerio recoge en las inspecciones de todas las instituciones del país. Las instituciones proceden a poner en total claridad a la autoridad sanitaria los distintos planes de contingencia que tienen no solo para afrontar una mayor demanda asistencial vinculada con un eventual aumento del número de socios, sino también con otras contingencias.

Otro tema que es parte de la reforma sanitaria es que implica el cambio de modelo de atención. No solo les exigimos que tengan la cantidad de recursos humanos, técnicos y no técnicos, para atender la demanda asistencial, sino que tienen que incorporar en forma sistemática la atención programada; que no se preocupen solo por atender a las personas que vayan, sino también por las que no van y tienen que atenderse con determinada periodicidad. Por lo tanto tienen que tener sistemas de información que den cuenta, por ejemplo, de si los niños se están controlando adecuadamente, si las embarazadas están concurriendo a los controles periódicos. Si eso no sucede, la institución debe saber dónde vive ese socio, debe comunicarse con él e invitarlo a seguir los controles. Lo mismo con los hipertensos, con los diabéticos. Les estamos exigiendo un volumen de trabajo muy importante.

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JI - ¿Hay efectivamente personal del ministerio que está chequeando que las mutualistas cumplan con los requisitos que se les piden?

JB - En este momento –también es una novedad en el ministerio, esto no se hacía– tenemos un conjunto de técnicos, no solo médicos, hay personal de enfermería y convenios con instituciones formadoras de recursos humanos, como la Universidad de la República y algunas universidades privadas, con lo que hemos incorporado más personal al procedimiento básico de cualquier autoridad sanitaria, que es el control de cumplimiento de las normas.

Básicamente realizamos tres tipos de actividades simultáneamente. Una es la que tiene que ver con asegurar que todas las instituciones cumplan con normativas como la habilitación de los servicios y el cumplimiento de los tiempos de espera. En ese sentido estamos monitoreando con más énfasis algunos tiempos de espera, particularmente en aquellas instituciones que han crecido más. Referimos para algunas de las consultas básicas con el equipo de salud, medicina general, pediatra y ginecólogo, 24 horas, con el cirujano para situaciones no urgentes 48, para el resto de las especialidades 30 días y para la cirugía de coordinación seis meses.

El segundo componente tiene que ver con el modelo de la reforma. Hay un conjunto de indicadores sobre cómo se vinculan con un conjunto de programas, particularmente cuántos niños tienen, cómo los están controlando, cómo están las vacunas, qué pasa si un niño no se realiza el control con la periodicidad que establece la norma, qué mecanismo se tiene para identificar esos casos, cómo salen a buscarlo, cómo se aseguran que una mujer embarazada tenga no menos de cinco controles durante el embarazo, cuáles es el porcentaje de embarazadas captadas en el primer trimestre, si les hacen todos los análisis. Todo esto está normatizado desde hace muchos años, no es ninguna novedad, pero ahora se le pide a la institución que demuestre cuál es el nivel de trabajo que tiene sobre sus socios.

JI - ¿Cómo lo demuestra? ¿Qué control hay sobre esa demostración?

JB - Las instituciones envían trimestralmente al ministerio sus indicadores. Hemos trabajado con todos los directores técnicos para definir cuáles son esos indicadores, están en la propia página web del ministerio. Y el cuerpo inspectivo verifica si la información es potente.

JI - ¿Con cuánta gente cuenta el MSP para esa tarea?

JB - Tenemos unas 40 personas entre técnicos, no técnicos y personal que tiene que ver con convenios, porque no apostamos a generar un ejército de empleados públicos. Tenemos mecanismos que permiten conveniar con las facultades de Medicina, la Facultad de Enfermería, con el Instituto Claeh, con la Universidad de Montevideo y otras instituciones formadoras de recursos.

JI – O sea, ayudan en los controles...

JB - Van con funcionarios del ministerio en ese equipo de trabajo. Esto implica una movilización y una logística no menor para recorrer departamento por departamento, institución por institución y verificar si la información que se envía trimestralmente es potente, de dónde surge, cuáles son los registros que den cuenta de la validez de esa información.

Y el tercer componente que estamos inspeccionando es la calidad de los registros médicos, la calidad de las historias clínicas, de manera de ser muy celosos y cuidadosos de la calidad de la atención, habida cuenta de que la calidad de la historia es un reflejo bastante orientador de la calidad de atención de los prestadores.

JI - Usted admitió en las últimas horas que el 10% de las mutualistas tiene carencias. ¿Eso no es contradictorio con el mensaje que ha enviado la ministra Muñoz en cuanto a que las mutualistas están funcionando mejor que antes?

JB - No le quepa la menor duda de que están funcionando mejor que antes. Primero, estas cosas no se hacían antes y por lo tanto es muy difícil comparar con algo sobre lo que no se tienen referencias anteriores. Pero no le quepa la menor duda del esfuerzo que están haciendo las instituciones. Alcanza con tener un vínculo con cualquiera de los directores y gerentes de las instituciones para darse cuenta de que han contratado personal para los registros médicos. Al frente de cada una de estas actividades va el cuerpo inspectivo, se entrevista con el encargado del archivo, el archivo se ve y se recoge aleatoriamente una serie de historias clínicas de la consulta previa. Eso implica una organización que no existía en la mayor parte de las instituciones, algunas han tenido que potenciar ese recurso y otras han tenido que contratar personal que produzca toda esa información que trimestralmente hay que brindar, porque no existía.

JI - Lo invito a escuchar nuevamente al presidente del SMU, hablando de ese tema. Es contradictoria la posición del SMU con respecto a lo que dice el ministerio.

JI - ¿A usted nadie le comenta sobre retrasos o problemas para tener una consulta con un especialista en las mutualistas con el nuevo sistema?

JB - Por eso hacemos referencia a que un 10% de las instituciones tiene algunos problemas. Eso tiene que ver con un tema que es muy fuerte y que también está enmarcado en la reforma sanitaria, que es que cada ciudadano, cada familia, pueda identificar un médico de referencia, de manera de evitar la fragmentación de la consulta. Esto tiene que ver con ese concepto de que lo importante es atenderse rápido, lo importante es una consulta rápida –sin perjuicio de que hay situaciones clínicas que lo justifican–. Pero en realidad la evolución de la salud de las personas depende de que haya un seguimiento a lo largo del tiempo por un equipo de salud estable, que las conozca, que perfectamente pueda administrar la relación con los especialistas. La consulta médica no puede ser una sumatoria de consultas a distintos técnicos, habida cuenta de que no hay evidencia científica en el mundo que demuestre que eso es calidad de atención. Y en este caso, aunque tenemos un muy importante número de médicos, un muy importante número de trabajadores de la salud, no todas las personas tienen claro cuál es su médico responsable, a quién referirse cuando tienen un problema de salud.

Esa fragmentación de la atención es parte del problema que se vive cuando las personas necesitan atención médica y se dirigen a la puerta del hospital o de un sanatorio, cuando esos problemas perfectamente podrían resolverse con una mayor accesibilidad y resolutividad en una policlínica periférica, con una estructura mucho más liviana, más accesible, más amigable, en vez de juntarse con un conjunto de patologías de urgencia que están en la misma puerta. Esto genera una enorme distorsión asistencial, que pone muy nerviosos a los médicos, les genera "burn out" por el agotamiento que produce la sumatoria de consultas en un lugar que no es el más adecuado para todos los casos.

Este proceso de fortalecer el primer nivel de atención, de fortalecer la atención ambulatoria, de volver al médico de referencia, al equipo de salud, es uno de los objetivos de la reforma. Se lo hemos planteado al SMU y vamos a trabajar fuertemente en que todas las instituciones hagan un marco concreto. En el contrato que la Junasa va a firmar con las instituciones este capítulo va a ser muy importante para que todos los ciudadanos sepan cuál es su médico de referencia y no salgan en todas las situaciones a atenderse con un equipo de salud que varía y que no termina de conocerlos nunca.

JI - A veces no hay muchos especialistas en determinadas áreas como para que todos puedan tener su médico de cabecera. En ese sentido puede haber una demanda demasiado fuerte.

JB - El médico de cabecera es el médico generalista.

JI - Pero para una persona que se está atendiendo con un especialista, que es en el rubro en el que parece haber más problemas, no sería una solución.

JB - El modelo de atención que funciona en todos los sistemas de salud del mundo tiene como eje al médico general, el médico de familia, el médico general integral, el médico comunitario, que es el que administra adecuadamente las consultas con los especialistas. Esto para nada oculta dificultades, no quiere decir que no tengamos dificultades.

JI - Pero ¿qué pasa después con ese paciente que ya fue derivado al especialista por el médico generalista y tiene que seguir el tratamiento?

JB - Es un tema bien interesante, atañe a otra forma de avanzar en lo que tiene que ver con el diseño de la gestión clínica. Muchas veces esa consulta al médico general e incluso al especialista está vinculada con la repetición de medicamentos, que ocupa un lugar en el cupo de números/hora que tiene el técnico. A veces se vincula con un problema organizacional porque el número de medicamentos que expende el médico tiene un límite, y aun cuando le diga a la persona "venga dentro de tres meses", la persona tiene que ir para repetir medicamentos.

JI - Hay muchos mensajes de los oyentes. Gente que hace referencia no solo a las demoras –mucha gente plantea que ha tenido demoras en Montevideo y en el interior– sino también al costo de los estudios, de los tickets.

"Estuve con un cólico nefrítico, me mandaron ecografías y análisis varios por valor de 1.000 pesos. Gano 3.500, no tengo el dinero para hacerlo."

Ese es otro fenómeno que puede haber aparecido con el nuevo sistema, hubo gente que optó por mutualista sin tomar en cuenta estas cosas.

JB - Uno de los objetivos que nos hemos planteado es que a partir de agosto en la propia página web del ministerio figure el costo de los distintos copagos que cobran las instituciones, de manera que el usuario a la hora de tomar decisiones sobre a qué institución vincularse tenga un panorama más amplio. Y esta simple medida ya está teniendo un efecto positivo, varias instituciones están bajando el valor de los copagos.

JI - Los copagos son los tickets, las órdenes...

JB - Exactamente. Nos interesa ver cómo podemos incidir en la baja de los copagos, no solamente para los afiliados que en el marco de la reforma están vinculados con el seguro de salud, sino también para los que todavía no han ingresado al mecanismo de seguro social de financiamiento, es decir aquel socio individual, aquella persona que hoy todavía no está cubierta por el seguro.

JI - Es interesante lo que usted dice de abrir la información a la gente sobre el funcionamiento de las mutualistas, el tema de los copagos. Pero si no hay posibilidades para quienes ya están en una mutualista de cambiarse a otra porque el corralito sigue vigente, ¿para qué sirve?

JB - Dos cosas. En primer lugar, como lo establece la ley, las personas siempre tienen la posibilidad de volver al subsector público. Si hay razones económicas que hacen que una persona que ha elegido una institución privada finalmente entienda que no puede hacerse cargo de algunos de esos costos y quiere volver al subsector público, siempre lo puede hacer, no hay un corralito. Lo mismo sucede con los seguros privados, para las personas que se hayan vinculado con un seguro privado y quieran volver al subsector público o al mutual tampoco funciona el corralito. Es decir que por razones económicas el corralito no opera.

Por otra parte, desde hace años, aun funcionando el corralito, hay un mecanismo previsto por el Banco de Previsión Social para pasarse de una institución mutual a otra cuando hay razones justificadas.

JI - ¿Qué sería una razón justificada?

JB - Cambio de domicilio, por ejemplo.

JI - ¿Mala atención?

JB - Cuando se trata de algún problema vinculado con algún elemento que pueda objetivarse ese mecanismo también funciona. En el tema calidad de atención y vinculado a las quejas en general que –en todas partes del mundo y por supuesto también en nuestro país- se generan en la relación institución-usuario, médico-usuario, tenemos un trabajo muy fuerte con las instituciones para que funcionen las oficinas de atención al usuario, tanto en las privadas como en las públicas.

De manera que recomendamos –sobre todo ahora que se han incorporado los usuarios al funcionamiento de la Junasa y de ASSE– que el usuario, en la medida en que la salud es un derecho, reclame esa situación en la institución en primer lugar y, si no, que lleve la queja al propio ministerio.

JI - Me quedé pensando en un dato que usted daba y que en general no se difunde mucho, que es la posibilidad de salirse de una mutualista y pasarse al sector público. ¿Eso se puede hacer sin ningún tipo de argumentación en particular? ¿Lo puede hacer un usuario hoy?

JB - La ley lo prevé, cuando hay una razón económica el corralito no puede funcionar. Si no, estaríamos generando una situación sumamente complicada para ese núcleo familiar.

JI - Hay muchísimos mensajes de la gente, sobre todo sobre los temas precios y espera por los especialistas. Le leo un par para que tenga idea de por dónde van los planteos que hacen los oyentes.

"Una mamografía sale 680 pesos, una valoración general de análisis 580 pesos. Saquen la cuenta", dice Mónica, del Parque Rodó.

"Conseguir un turno para cualquier especialista es complicado. Un ejemplo: el 2 de julio pedí una cita con el oculista y me dieron para el 20 de agosto. Soy un empleado", dice otro oyente.

JB - Hay dos tipos de temas. Uno, hay una política tendiente a facilitar en determinado tramo etario y con determinada periodicidad, de acuerdo a algunas pautas, la accesibilidad sin costo a la mamografía. No cubre todo el escenario ni todas las edades, pero cubre un porcentaje importante. Y por otra parte, la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer tiene móviles en los que realiza la mamografía, que es un examen muy importante y por lo tanto hay distintos organismos y facilidades. Incluso el propio ministerio tiene un carné de salud en la calle Durazno, en Montevideo, donde la persona se puede hacer la mamografía sin costo en el móvil de la Comisión Honoraria. En ese tema en particular se ha hecho mucho, hay que seguir trabajando pero se ha avanzado mucho.

En cuanto al valor de los copagos en general, en esta administración ha habido un fuerte énfasis para disminuir algunos, particularmente los tickets de algunos medicamentos vinculados con algunas patologías crónicas. La gran mayoría de los medicamentos para la diabetes son sin costo, los medicamentos para la hipertensión han bajado, son 54 pesos con el timbre incluido, así como el control del embarazo y otros controles.

Hay mucho para trabajar en torno de lo que tiene que ver con las rutinas y los tiempos de accesibilidad de las rutinas, es un tema que estamos estudiando. Y como le digo esto le tengo que comentar que muchas veces, en la medida que no en todas las instituciones están incorporados guías y tratamientos para la periodicidad de realización [de esas rutinas] (incluso con esa fragmentación de la atención médica a la que nos referíamos, las personas cambian de profesional, no hay una buena historia clínica que dé cuenta de los exámenes posteriores), se reiteran sin necesidad. Esto es parte de la gestión clínica que con la mejora de los registros médicos queremos mejorar también.

JI - ¿Cómo puede hacer el usuario que tiene problemas para conseguir hora para una especialista dentro de los plazos que ha determinado el MSP en el nuevo sistema? ¿A quién puede recurrir?, ¿dónde hace la denuncia?

JB - Hemos distribuido un cartel que tiene que estar colocado en todos los locales de todas las instituciones, en todas las salas, que da cuenta de cuál es el procedimiento. Cada institución debe tener una oficina de atención al usuario a la que el usuario debe concurrir en primera instancia para dar cuenta de su queja, de su inquietud, de su iniciativa. Y si entiende que ese ámbito se ha agotado, que no tiene otra alternativa, puede hacerlo en el MSP (en la planta baja hay una oficina de atención al usuario) o por teléfono, al 0800-4444, sin costo. Eso genera un procedimiento administrativo en el ministerio que nos permite reorientar las inspecciones.

Ahora, frente a algunas contingencias que se han generado, estamos enviando técnicos que van a la sala de espera, permanecen allí un número importante de horas, sobre todo en las horas pico, identifican los problemas, se conectan con el director técnico y le piden los planes de contingencia. La idea es generar un mecanismo permanente de control para que las instituciones vayan profesionalizando su trabajo.