EN PERSPECTIVA Martes 06.04.04, hora 9.00. EMILIANO COTELO: La semana pasada el hospital de Tacuarembó fue escenario de un acontecimiento histórico para la medicina nacional: por primera vez en nuestro país una hernia de disco fue operada utilizando la "microcirugía video endoscópica", una técnica que sólo requiere un corte de un par de centímetros, que emplea una pequeña cámara de video y material quirúrgico milimétrico y permite que el paciente salga del quirófano caminando, sin necesidad de internación anterior o posterior a la intervención. Les proponemos conocer detalles de este avance en diálogo, teléfono mediante, con dos lugares distintos del territorio nacional, donde están los dos médicos que son nuestros invitados esta mañana. Por un lado el doctor Ciro Ferreira, director del Hospital de Tacuarembó *** EC – Ferreira comienzo por una pregunta ajena a esta entrevista: ¿Llueve en Tacuarembó? {{img src='http://img.espectador.com/imagenes/notasanteriores/perspectiva/ferreira_ciro.jpg' align='right' width='220' height='178' border='1' }}CIRO FERREIRA: No, pero estamos muy preocupados por esta situación. Para los campamentistas y la gente que ha salido de turismo esto es algo muy bueno, pero estamos esperando la lluvia aquí en el norte. EC - Por otro lado saludamos al doctor Álvaro Villar, coordinador del equipo de neurocirujanos del Hospital de Tacuarembó, responsable además de la introducción en Uruguay de la neurocirugía endoscópica, introducción que tuvo lugar allí en Tacuarembó, pero en mayo de 2002. Villar, a usted lo hemos encontrado en Minas. ÁLVARO VILLAR: Exactamente, pasando unos días en el Parque de Vacaciones de UTE. EC - ¿Qué tiempo tienen en este momento? AV - Por ahora hay sol; está nublado, el cielo está como empedrado. *** EC - Hablemos de nuestro tema. La primera pregunta es para el doctor Villar, para aclararles a los oyentes qué es la hernia de disco. AV - La hernia de disco es resultado de un proceso de degeneración que se produce en la columna fundamentalmente a partir de los 30 años. Hay como unas almohadillas entre una vértebra y otra de la columna, y producto del desgaste, de trabajos muy pesados, de esfuerzos físicos prolongados o de levantar mucho peso, etcétera, pueden degenerarse esas almohadillas y romperse. Al romperse el contenido sale hacia atrás y comprime uno de los nervios que pasan por allí; eso es lo que produce el dolor conocido por la población como ciática. EC - Pero técnicamente hablando se denomina hernia de disco. AV - La hernia de disco en sí hace referencia a que ese disco entre una vértebra y otra está roto y fuera de lugar. Técnicamente se llama así, y la ciática puede ser producida por la hernia de disco o por otras patologías, otros problemas de la columna. EC - ¿La hernia de disco es frecuente entre los uruguayos? AV - Es frecuente, se ve generalmente en población que está trabajando, que está en edad activa; aunque se puede ver después. Por un lado se habla de que el 70 por ciento de la población en algún momento sufre problemas de dolor de espalda y un porcentaje, varias decenas de miles de personas, tienen dolor de espalda vinculado a hernias de disco. EC - ¿Impacta en el ausentismo laboral? AV - Es la segunda causa de ausentismo laboral. La primera es la gripe, que tiene la característica de que ocurre en una época del año, pero el dolor de espalda es causa de ausentismo laboral durante todo el año. EC - ¿Cómo se operaba hasta ahora la hernia de disco? AV - El método tradicional es muy bueno, muy efectivo. Es un sistema que permite operar con una incisión que es bastante más grande que ésta, se tiene que separar el músculo del hueso en esa zona y a través de una ventana retirar el fragmento herniado. No es que ese método fuera poco efectivo; estamos demostrando que se puede hacer con menor daño de los tejidos, con una incisión más chica; a la larga, el hecho de que la cicatriz sea menor, favorece no solamente la recuperación sino los resultados de la técnica, impide que aparezcan problemas de fibrosis y de retracción en la zona. EC - ¿La nueva técnica también resulta más barata? AV - Es más barata. Primero: todo lo que implique mejores resultados es más barato, a la corta y a la larga ya que al generarse menos fibrosis disminuye la probabilidad de que haya que operar de vuelta. Segundo: la técnica permite que el paciente ingrese en la primera hora de la mañana y esa noche se vaya para la casa, eso disminuye los tiempos de internación, los costos vinculados con el tiempo de internación, por lo tanto también de esa forma se abaratan costos. EC - Veamos en qué consiste la microcirugía endoscópica, porque hemos aludido a ella, yo he dado una síntesis muy rápida en el comienzo de esta charla, pero me gustaría que usted la describiera con cuidado. AV - Esta técnica se hace con el paciente acostado, por supuesto. En el futuro podría hacerse con la persona sentada, pero en este momento se está haciendo con el paciente acostado, con una incisión muy chiquita, de dos centímetros como mucho. Allí se introduce un tubito que tiene una cámara en el extremo, mejor dicho, tiene una trasmisión a través de una fibra óptica de la imagen a una cámara y eso se ve en un monitor de televisión. EC - ¿Qué diámetro tiene ese tubo? AV - El tubo tiene 5 milímetros de diámetro. EC - Y lleva por un lado una cámara de video, iluminación; ¿qué más? AV - Y los instrumentos que son necesarios para tomar la hernia y sacarla; hay que utilizar algunas pinzas; y de esa forma abrir una pequeña ventana, de más o menos ese tamaño, 5 milímetros, que es lo que necesita la pinza para introducirse y poder tomar el segmento herniado y sacarlo. EC - ¿Cuánto tiempo insume la operación? AV - Tiene que hacerse en 30 minutos; la parte operativa en sí duró 45. EC - Es una técnica que existe desde hace seis años, según veía. Fue creada en el año 1997 por el especialista francés Jean Destandau. AV - Exactamente. EC - Y hasta ahora no había sido aplicada en Uruguay. AV - No; se estaba haciendo con éxito en Porto Alegre que es un poco el centro de columna de Brasil, recibe pacientes de todo Brasil, y allí hay un equipo de traumatólogos muy buenos que trabaja junto con un grupo de neurocirujanos. Ellos están haciendo la técnica desde el mismo año en que la desarrolló Destandau, con un número muy importante, de entre 200 y 250 intervenciones de este tipo por año. Allí fuimos nosotros a aprender la técnica. EC - Claro, la pregunta que nos hacemos todos y que seguramente se hacen los oyentes es: ¿cómo se explica que sea un hospital del interior del país? Ese tipo de prejuicios existen. ¿Cómo se explica que sea un hospital del interior del país, el de Tacuarembó, el que aplique por primera vez la microcirugía video endoscópica en Uruguay? CF - Nosotros estamos muy reconfortados, todos los médicos y funcionarios de este hospital, muy orgullosos también por los resultados obtenidos. Humildemente, creo que se ha logrado gracias a un esfuerzo de un equipo multidisciplinario, como decía Álvaro Villar, que es el coordinador de este equipo dirigido por el profesor Eduardo Wilson, que es el profesor grado 5 de la Facultad de Medicina que ha puesto mucho empeño en todo esto. Este grupo de neurocirujanos, traumatólogos, anestesistas, instrumentistas, enfermeras, de todos estos funcionarios, ha logrado en este Uruguay vencer esa resistencia y miles de obstáculos que no vienen al caso. Este equipo ha logrado, gracias a lo que es una política de Estado en lo departamental, vencer una serie de obstáculos, han logrado que este hospital público del interior sea un hospital de todos. Digo esto porque es así en el norte, aquí hay enfermos de todos los departamentos del norte, incluso de zonas muy alejadas, como Soriano, como departamentos del litoral oeste del país que vienen a ser intervenidos por la neurocirugía, por el CTI de niños, y demuestran que cuando se quiere se puede. Nosotros los uruguayos muchas veces somos campeones en grandes proyectos, pero después la brecha entre lo posible y lo que planificamos es muy grande y sentimos una gran frustración. Yo digo siempre que eso se logra si hay empeño, si hay un grupo, no se logra solamente por un equipo de neurocirujanos o de dirección. Villar no lo dijo, pero aquí han sido intervenidos en dos años más de 500 pacientes de neurocirugía, cuando lo esperado, con mucho optimismo, eran de 80 a 100 pacientes; es un esfuerzo muy grande que está demostrando que es posible y que hay una gran credibilidad en el proceso. EC - Este Centro Regional de Neurocirugía que funciona en el Hospital de Tacuarembó introdujo la neurocirugía endoscópica en 2002, ¿no? CF - Exactamente; en 2002 este grupo se capacitó en Chile, a su vez estuvo aquí una serie de neurocirujanos chilenos que efectuaron la primera neurocirugía endoscópica. EC - En ese caso fue una intervención ¿de qué tipo de patología? CF - Villar está por ahí, seguramente se lo va a decir; pero de neurocirugía a nivel cerebral. Se sigue desarrollando ese procedimiento, hay un número muy importante de pacientes intervenidos con esa técnica y después se ha difundido a nivel de todo el país. Quería destacar ese grupo fantástico de gente que apuesta al cambio, que cuando se quiere se puede, que practica la fraternidad como verbo, lo digo un poco parafraseando a un cantautor de moda, como verbo y no como sustantivo, porque muchas veces lo hablamos y decimos: "Somos solidarios, somos fraternos", pero esto se logra cuando los objetivos no son exclusivamente los económicos. EC - ¿Por qué habla de solidaridad? ¿De qué manera se traduce en hechos esa solidaridad? CF - Tú lo esbozaste, preguntaste si el costo de esta intervención era alto y Villar dijo que el costo era menor que el de una cirugía convencional. Sí, eso es posible, pero Villar no dijo que este tipo de intervenciones en el exterior –mucha gente se iba a operar al exterior por este tipo de patología–, porque hay aranceles médicos, una serie de costos que devienen de la técnica y la capacitación, ésos son de miles y miles de dólares. Es decir, este tipo de intervenciones, los cirujanos lo tenemos claro –yo en particular soy cirujano general– en lo que es la cirugía que la gente llama láser, que es la cirugía laparoscópica, que en Uruguay se practica. Al inicio, durante muchos años, se hizo en el sector privado y el costo era realmente muy alto, por los beneficios que obtenía el paciente; en el caso de la neurocirugía esto se introduce en el sector público y el costo es realmente bajo, y se inicia como técnica tanto para la gente humilde, para la gente más pobre de Uruguay, como para la gente que puede pagarlo. Hoy en día tenemos una línea de espera ya importante para esta técnica, tanto para el sector público como para el privado. Hoy hay enfermos en línea espera del sector privado aquí en Tacuarembó para este tipo de patología. EC - Usted dice que los profesionales que llevan adelante estas intervenciones no cobran lo que deberían cobrar. CF - No exactamente; en ese sentido está marcando que es posible la equidad, que alguien pueda ser intervenido con la misma calidad, tanto en el sector público como en el privado... Lo voy a decir porque mi abuelo era médico y vivía en las postrimerías del siglo pasado aquí en Tacuarembó. En la casa había una foto en la plaza Colón, que es una de las más importantes y estaba llena de gente; le pregunté qué hacía y me decía que ese día atendía a la gente humilde, pero al otro día a la gente que podía le cobraba lo que realmente debía cobrar. Es una forma por la cual la gente accede a un sistema de salud, Tacuarembó es un ejemplo de coordinación porque aquí se opera la neurocirugía, tanto para el sector público como para el sector privado, pero se le compran servicios al sector mutual en tomografías y otros. Ya hemos hablado de esto en otra oportunidad. De alguna manera la gente humilde puede acceder a la misma tecnología que la gente que puede pagar, pero se debe entender que quienes deben aportar son por un lado el Estado, en este caso con este grupo de neurocirujanos que están recibiendo su salario a través del Estado, pero también se puede intervenir a pacientes del sector privado, del sector mutual, incluso del exterior, porque hay planteos de algunas intervenciones de pacientes del exterior aquí en Tacuarembó, y eso es posible gracias a que este grupo concibe muy bien lo que es la equidad en la medicina. EC - Doctor Álvaro Villar, sobre esta cuestión de los honorarios ¿quiere agregar algo, pese a que el doctor Ciro Ferreira ya fue bastante claro? CF - Sí, lo más importante de lo que definió el grupo nuestro que está trabajando allí, como decía Ciro, con la dirección del profesor Wilson, de la cátedra, es haber decidido primero que íbamos a cobrar por el trabajo en horas, no por intervención. Esto significa que yo cobro exactamente lo mismo opere diez o dos pacientes en el mes, significa que voy a cobrar lo mismo aunque opere una de las cirugías más frecuentes o menos complicadas, que es la de hematomas crónicos, o que opere cirugía de aneurismas o de tumores, que son cirugías que también se hacen en Tacuarembó, o haga endoscopías. Nosotros no cobramos por intervención, cobramos el trabajo en horas; eso fue fundamental en el sentido de hacer viable para el sistema el funcionamiento, pero sobre todo para generar un grupo de trabajo. Trabajamos realmente en conjunto, vemos los pacientes juntos, tenemos intereses que de alguna manera juntamos, coadyuvamos para resolver el desarrollo de determinadas técnicas, disminuyendo al máximo los problemas de celos o de rivalidades que naturalmente exiten en cualquier profesión y en esta también. EC - Entonces el punto de partida es que ustedes flexibilizaron el régimen de cobro, que en el caso de los anestesicoquirúrgicos es uno de los asuntos más polémicos del sistema de salud uruguayo en los últimos años. CF - No flexibilizamos el monto, nosotros estamos de acuerdo en el monto que se está planteando en cuanto a sueldo por mes; la diferencia es que en este caso no se está cobrando acto médico. No fue a raíz de un planteo que viniera de la dirección, fue una decisión del grupo de neurocirujanos cuando decidió ir a trabajar ahí, se discutió qué planteo, qué proyecto se iba a presentar; fue todo un proyecto que se armó y se presentó al Ministerio de Salud Pública. Dentro de ese proyecto, ya de entrada, había varios elementos que cambiaban la forma de trabajo tradicional y uno era ése. Otros temas que también han influido, son por ejemplo que estamos las 24 horas de guardia allí, las cirugías que se hacen para el sector privado para el norte del río Negro se hacen en el hospital, hemos intentado que no se produzca lo que pasó en Montevideo, que en cada mutualista, en cada lugar chico, haya todo un equipo de neurocirugía desde el punto de vista instrumental, nosotros hemos insistido en que se centralice y que en el norte del río Negro no pase lo de Montevideo. Son cosas que han ayudado a que esto sea posible hoy. *** EC - Doctor Álvaro Villar, el paciente operado el jueves, de 35 años, sigue evolucionando normalmente, no ha tenido ninguna complicación. AV - Fue dado de alta esa misma noche, sin dolor; está muy bien. EC - ¿Qué pasará de ahora en adelante? Esta técnica para operar la hernia de disco, la microcirugía video endoscópica, ¿seguirá disponible en Uruguay sólo en el hospital de Tacuarembó? AV - Por el momento sí, el equipamiento necesario para esto, que en parte utiliza lo que ya se usaba para la endoscopía dentro del cráneo, a lo que ahora le sumamos la parte que se necesita para columna, solamente lo tiene el Hospital de Tacuarembó. Por el momento y por un tiempo prolongado seguramente en el único lugar que se va a poder hacer va a ser en Tacuarembó. EC - Una oyente pregunta de qué manera puede acceder a esta técnica, se trata de una paciente del Banco de Seguros y de la Española, a la que le señalaron que su hernia de disco ya no se puede operar; quiere saber si tiene alguna alternativa por este lado. AV - Hay que analizar cada caso, hay que tener cuidado de no sobreindicar la operación de este tipo de enfermedad. No todas las hernias de disco se operan; hay que ver bien el caso, el paciente, y después hay que instrumentar. Salud Pública va a tener que ir afinando más los mecanismos por los cuales pacientes del área privada o que tengan otro tipo de cobertura, aunque no sea mutual, otro tipo de asistencia, puedan operarse en un hospital como éste. Eso es lo que va a tener que hacerse en estos casos; esta paciente en concreto tiene que consultar con nosotros, tenemos que ver su caso particular y después ver de qué forma se resuelve administrativamente para que se opere allá. EC - La última pregunta es para el doctor Ciro Ferreira: ¿ahora proyectan consolidar un centro regional especializado en columna allí, en el hospital de Tacuarembó? CF - Hay muchos proyectos, muchas ideas que, como le decía hace un rato, abren una serie de puertas en los tres niveles y que demuestran que es posible. Pero a veces no lo queremos decir hasta que no se concrete, un poco usando esa frase de moda pero que también le escuché mucho a mi familia: nunca debemos vender la piel del oso antes de cazarlo; porque eso genera más frustración. La idea es crear un centro de columna, crear otro tipo de centros en el norte, porque Tacuarembó está muy bien posicionado en el cruce de las rutas 5 y 26, y porque creo que el trabajo que hicimos en su momento con CGZ enseña que este tipo de cosas son posibles. EC - CGZ es la agencia de cooperación alemana. CF - Exactamente, con quienes trabajamos en el primer nivel. Fíjese, hoy un departamento pobre del norte, cuando discutimos el tema de la mortalidad infantil, un departamento donde uno esperaría que las tasas aumentaran, ostenta una de las cifras más bajas de América Latina, consolidando los datos entre 8 y 10 por mil –Costa Rica está en 7-8–, gracias a este gran esfuerzo de todas las instituciones, de la Intendencia Municipal, de Salud Pública, de la Facultad de Medicina con sus residentes, del Instituto Nacional de Enfermería con sus internas, es decir de la comunidad toda que ha apostado a ese cambio. Eso no es fácil porque está de alguna manera yendo con vientos en contra en cuanto a lo que uno pronosticaría con respecto a las tasas de mortalidad infantil. Es posible por ese esfuerzo, eso se da en la neurocirugía, tenemos un proyecto de hacer un centro regional de columna y otros centros regionales. En definitiva esto no es otra cosa que insistir en mejorar la calidad de vida. Ayer estuvo la gente de la Fundación del BankBoston, que va a participar en todo este emprendimiento, como otro tipo de fundaciones. Bienvenidos todos los uruguayos, queremos que salgamos adelante y que este esfuerzo pueda multiplicarse. En el tema de la neurocirugía Álvaro decía que se puede demorar algo, pero estamos abiertos a que en otros lugares del país, incluso Montevideo, se pueda colaborar para desarrollar esta técnica. ----------------------- {{i}}{{b}}Notas relacionadas:{{/b}} {{a href='http://historico.espectador.com//perspectiva/per2002-11-07-4.htm' target=_blank}}{{font color='#333399'}}OPS reconoció a Tacuarembó por la calidad en la atención primaria de la salud.{{/font}}{{/a}} Entrevista con los doctores Beatriz Ribas y Ciro Ferreira (07.11. 02) {{/i}} ---------------------- Transcripción: María Lila Ltaif Curbelo Edición: Mauricio Erramuspe