(Emitido a las 09.10)

EMILIANO COTELO:
En estos días varios medios de prensa reseñaron la exposición que el doctor Homero Bagnulo realizó la semana pasada en un seminario titulado "¿Se respetan en Uruguay los derechos de los pacientes?", un encuentro que organizaron el Fondo Nacional de Recursos (FNR) y el Centro Latinoamericano de Economía Humana, Claeh. En esa oportunidad Bagnulo hizo planteos muy fuertes y hasta chocantes.

(Vea el archivo PowerPoint que utilizó Homero Bagnulo durante la exposición)

Veamos cómo lo presentó el diario El Observador el lunes 14 de junio:

"El presidente del Fondo Nacional de Recursos, Homero Bagnulo, afirmó que los medios de comunicación generan 'fantasías' sobre la prolongación de la vida para 'favorecer al complejo médico industrial'.

Bagnulo dijo que la sociedad debe fijar ciertos límites a esa prolongación ya que 'el gasto ilimitado' que se genera en salud no está dando los resultados esperados. Dijo también que se trata de una cuestión ética sobre la calidad de vida de las personas.

Afirmó que 'para el año 2020 o 2030 probablemente haya países que necesiten entre el 20 y el 30 por ciento de su Producto Bruto para prolongar un par de años la vida' de su población.

Bagnulo se preguntó también si los 75 u 80 años 'no es un término de vida lógico para la felicidad del hombre', y si la vida debe mantenerse a cualquier costo.

(...) Agregó que 'si después de los 85 años, el 30 o el 50 por ciento de la población va a desarrollar (el mal de) Alzheimer, si después de los 90 años las articulaciones de las personas difícilmente las sostengan, ¿qué es lo que queremos?, ¿gente de 95 a 100 años con demencia, encerrada y que no pueda caminar?'.

'¿Es ético que el 52 por ciento del costo de salud de los mayores de 65 años se genere en los dos últimos meses de vida?', dijo Bagnulo. '¿No tenemos capacidad de predecir la muerte a dos meses?', agregó. 'Yo tengo dudas -dijo-, pero además, en ese caso, ¿es ético?, ¿no hay forma mejor de invertir el gasto en salud que generándolo en pacientes que tienen tan poca sobrevida? ¿No tiene la sociedad otras prioridades?'".

***

Nos pareció que valía la pena conversar esta mañana con el doctor Homero Bagnulo. Recordemos que usted es presidente del FNR y además especialista en medicina intensiva. ¿En qué carácter estaba hablando?

HOMERO BAGNULO:
En varios de ello y algún otro más; sobre todo como el mensajero de las malas noticias; a veces asumo que alguien le tiene que decir a la sociedad malas noticias.

EC - ¿Adónde apuntaba con estas reflexiones que yo estaba sintetizando?

HB - Estos temas están fuera de la agenda de la discusión en Uruguay y nos parece bueno que se los discuta entendiéndolos y sin mala voluntad, que a veces hay. Incluso para ese foro habíamos invitado a periodistas -lamentablemente la que había confirmado su presencia no estuvo-, justamente para tener otras versiones.

Quiero aclarar que no voy a tomar yo estas resoluciones. Estas resoluciones, que se han tomado en otros países, por ejemplo en el estado de Oregon, deben ser tomadas por la población.

EC - Usted mencionó el estado de Oregon. ¿Por qué?

HB - Porque en el estado de Oregon hubo una discusión que empezó allá por 1989. En ese estado un porcentaje importante de la población no accedía a la salud, a ninguna forma de salud, mientras a otros sectores se les daba muchísimo. Eso no era solidario, se basaba sólo en los derechos individuales. Entonces un médico de atención primaria inició una discusión que llevó cinco años, fueron crearon varias comisiones en las cuales se estudiaron 780 pares condición - tratamiento y se midió su eficacia.

EC - ¿Qué conclusiones se sacaron?

HB - La sociedad en su conjunto decidió parar alrededor de la [técnica terapéutica número] 580, no cubrir las últimas, porque consideró que no generaban respuestas costo-efectivas ni mejoraban la calidad de vida. Con ese dinero que ahorró extendió la cobertura a los que no la tenían. Eso fue una actuación solidaria que después fue tomada en parte por el plan de Hillary Clinton para modificar el sistema de salud en Estados Unidos; plan que después fracasó, fue derrotado por el complejo médico industrial de Estados Unidos y la Asociación Médica Americana. En 1994 en Estados Unidos había 37 millones de personas sin ningún tipo de cobertura médica, en 1997 había 42 millones y en 2002 estaba en 51 millones.

EC - Usted ha tirado muchos números y datos en esta respuesta. Me gustaría tratar de desgranar un poco las ideas y la información que están detrás. Usted sostiene que la vida termina siendo prolongada sin sentido, debido a intereses comerciales de lo que llama el complejo médico industrial.

HB - Yo digo que hay dos opciones. Una es la irrestricta defensa del derecho individual, como si la salud fuera un bien de mercado. Eso determina la inversión en mi única situación; y es el modelo que prima en la salud de Estados Unidos. Y hay un modelo solidario del cual nosotros fuimos dignos cultores -no sé si lo seguimos siendo, creo que muy poco- que prima todavía en Francia, sobre todo España y el Reino Unido, que sale de la Segunda Guerra Mundial creando en la peor condición un seguro de salud que gasta cifras muy acotadas del Producto Bruto Interno -aunque ahora se están yendo arriba- con inversiones son absolutamente costo-efectivas, como por ejemplo la lucha muy clara contra el tabaquismo. En esa situación mi opción es muy clara por buscar formas solidarias que sean costo-efectivas en el momento de decidir y que tengan en cuenta la calidad de vida de la gente y no la vida en forma irrestricta.

A veces esto no queda claro si es hablado en forma muy teórica; pero hace un par de días nosotros recibimos a una señora de 72 años que llevaba cuatro años internada en una casa de salud, que no tiene contacto con el medio, con sonda nasogástrica, una éscara de unos siete-ocho centímetros de diámetro, con trastornos en la deglución; la aspiran, la médica que está al lado llama a la emergencia móvil, la intuban y acaba en un CTI. Este es el tipo de situaciones que creemos que la sociedad debe discutir e ir poniéndole algunos límites.

EC - Pero para ese caso concreto que usted acaba de citar, ¿qué entiende que habría que hacer?

HB - Permitir que los pacientes continúen en su hogar, si es su hogar, en la casa donde estaban; si hay algún familiar acompañarlo, explicarle cuál es la situación y no trasladar al paciente a una muerte hospitalizada -peor aún, en un área de medicina intensiva-, a un enfermo con una calidad de vida muy residual, muy límite. Si en una situación así este paciente se recupera muy a menudo se devuelve a la familia algo todavía en peor situación de la que estaba.

EC - Pero con el dato agregado que usted no mencionó casi de lo que cuesta ese tratamiento en un CTI para una persona en esas condiciones.

HB - Ahí lo que más me importa es el daño que uno puede llegar a hacer en el contexto familiar y social. Yo llevo más de 30 años en la medicina intensiva y con un colega con el cual hablamos mucho estas cosas, todos los días, decíamos que a veces a nosotros mismos nos da vergüenza, nos produce mucho pesar devolver algunos enfermos a la sociedad, justamente por la mala calidad de vida que se genera y el costo que tiene, donde no hay esperanzas. Porque me parece que se ha ido vendiendo mucha falsa esperanza; el médico no puede ofrecer que siempre va a curar, que siempre va a mejorar y los medios no pueden hacerse eco de que esto es una vida ilimitada y que vamos a derrotar a la muerte. En los últimos 15 o 20 años han reaparecido enfermedades infecciosas; si bien se abatió la mortalidad cardiovascular por la prevención de los riesgos, en muchas otras enfermedades no se ha adelantado: en enfermedades que agravian el encéfalo, o sea el cerebro, los adelantos son pocos y en muchas situaciones... Nos preocupa que el gasto aumente ilimitadamente cuando al mismo tiempo hay otras funciones básicas que en la sociedad se dejan de lado.

EC - Hay dos planos: uno el que usted mismo acaba de poner sobre la mesa con el ejemplo concreto que manejó, el caso de un enfermo cuyo diagnóstico sea muy reservado, sin posibilidades ciertas de una sobreviva de calidad, ni que hablar en el caso de un diagnóstico de muerte inevitable. ¿En esos casos usted entiende que el médico no debe cargar a la familia con las decisiones sobre cómo continuar o no el tratamiento?

HB - Todo esto está tomado de nuestra visión de las cosas producto de los lugares donde nos desempeñamos, y no todos necesariamente tiene la misma vivencia. Esto se vincula sobre todo a los enfermos agudos. Fíjese el evento dramático en la vida de una familia de una muerte aguda por hemorragia cerebral o algo así. Nosotros sabemos por índices predictivos que son muy francos y bastante acertados, salvo casos excepcionales, que esa persona va a fallecer. Yo no puedo ir a discutir, como proponen a veces en Estados Unidos (en mi opinión para cuidarse de instancias legales): "Voy a hacer esto, que el ventilador, que las drogas", etcétera, porque el daño es inevitable y uno no puede transferirle a esa familia que está absolutamente choqueada ese tipo de situaciones.

EC - En esa hipótesis, la de un enfermo terminal, ¿qué tiene que hacer un médico?

HB - Tiene que tomar la decisión y confortar a la familia.

EC - ¿Qué decisión?

HB - Por ejemplo de suspender o limitar algunos esfuerzos terapéuticos; no empezar con ponerle sustancias para mantenerle la presión a cualquier costo, prolongando de repente sólo 12 o 24 horas la muerte, salvo situaciones específicas que en Uruguay lamentablemente se dan con frecuencias, como que la persona tenga un hijo en el exterior y que ese hijo quiera estar presente en el velorio de su familiar. En ese caso uno a veces ayuda al reencuentro con la familia, y otro tipo de situaciones.

En esas situaciones no se puede desplazar hacia la familia algunas decisiones, aunque se nos acuse de paternalismo. Esa fue la discusión hace un año y medio en Bruselas en un simposio sobre limitación y suspensión de cuidados entre gente proveniente de Estados Unidos y el grupo francés que dice que, en última instancia si la relación con la familia es buena, ésta delega en el médico y el médico tiene que aceptar esa delegación.

EC - Otro dato que usted proporcionó en este seminario: en Uruguay el 50 por ciento de los pacientes muere durante su comparecencia en terapia intensiva; este guarismo a nivel internacional está en el 30 por ciento. ¿Cuál es la lectura que hay que hacer de esa comparación?

HB - El 50 por ciento y en algunos hospitales en nuestro medio más. En Uruguay se considera que si alguien no muere en un área de terapia intensiva es como que no fue bien tratado. Eso es falaz, porque muy a menudo no hay nada para hacer por el enfermo. Por ejemplo a veces nos trasladan a terapia intensiva a personas en situaciones de una enfermedad de fondo muy, muy avanzada, en que la muerte es inevitable a plazos de días, a lo sumo un mes; sin embargo se los interna en terapia intensiva. Eso los aleja de la familia, la propia dinámica del tratamiento implica alejarlos de la familia y eso de alguna forma genera más disturbios, evita el contacto en los últimos momentos.

EC - Lo que usted dice, lo que viene exponiendo, lo que ha estado diciendo en estos días es muy removedor, como le consta y como se imaginaba antes de abrir la boca en ese seminario de la semana pasada. Fíjese el tipo de reacciones que provoca. Tengo tres llamadas de oyentes acá. Alicia, de Carrasco, psicóloga, dice que está totalmente con Bagnulo. Julio, de Pocitos, dice: "Felicitaciones a Cotelo porque está hablando con Dios"; quiere saber si Bagnulo piensa lo mismo sobre cómo hay que actuar si se trata de su madre o de su padre.

HB - Me interesa en especial contestar esa pregunta.

EC - Y por último Alicia dice: "¿Cuántos años tiene Bagnulo? ¿No será hora de que se retire y le deje el lugar a alguien que tenga más expectativas de vida?".

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EC - ¿Usted piensa lo mismo si el caso que tiene entre manos es el de su padre o su madre?

HB - Yo suspendí la reanimación de mi madre, que tenía una enfermedad neoplásica diseminada, fruto además de un error en la anatomía patológica que no la detectó a tiempo. O sea que de los errores médicos conozco en carne propia y de lo que es suspender la reanimación de un familiar también; había venido un médico muy capaz que me dijo "¿Qué hacemos?", y le dije "Evitarle que siga sufriendo". Además me parece que esos son argumentos de baja intelectualidad. Uno discute en el marco teórico sin ir a las agresiones personales, yo no entro en la consideración personal, pero ya que se plantea es bueno que esto se sepa. A veces me lo dicen también colegas. Nosotros planteamos este problema no como dioses sino al revés, como meros obreros, y lo planteamos desde la situación de los fracasos, desde la situación del cuidador: creemos que en la medicina cada vez más debemos cuidar, en vez de pensar en curar, en ser omnipotentes. Tenemos que cuidar, confortar a las familias y a los pacientes en la situación de dolor, y evitar transmitir, como se viene haciendo últimamente, lo que Daniel Callahan muy bien llama falsas esperanzas, dejar de asegurarle a la gente que la medicina lo puede todo porque eso lo único que ayuda es a negar la muerte. Probablemente algunas de esas respuestas estén influidas por la falta de contacto cercano o de querer asociarse a lo que todos vamos a tener, que es la idea de la muerte.

En cuanto a lo otro, yo tengo 60 años, desempeño un cargo honorario que bastante trabajo me ha dado; me parece que era una obligación que tenía con la sociedad, vinculada a la trayectoria de lo que habíamos hecho y sí, realmente estaríamos bastante satisfechos si nos pudiéramos ir a leer -que es lo que más nos gusta- en nuestra casa tranquilos.

EC - Hemos hablado sobre todo de dos hipótesis, la de un enfermo terminal y la de un paciente en estado gravísimo, pero sus reflexiones de la semana pasada apuntaron también a algo más general. Si yo entendí bien, usted se pronunció por un término de vida lógico para la felicidad del hombre, que ubicó en el entorno de los 75-80 años.

HB - Yo estoy por la vida, si una persona plenamente capaz, activa, a los 75 años tiene que realizarse cualquier procedimiento, lo indico, lo mando y lo apoyo; tengo pacientes y amigos a quienes mucho quiero de esa edad.

EC - Pero ¿hay algún tipo de operación o intervención que usted crea que no tiene sentido realizar después de determinada edad?

HB - No. Lo que sí creo es que, después de determinada edad, determinadas intervenciones tienen mucho más riesgo -eso fue lo que en algún momento salimos a discutir- y hay que ser menos invasivo, menos proactivo. Muy a menudo con pastillitas se obtienen muy buenos resultados y con medidas de prevención mejores aún.

EC - Pero usted dijo algo más: "Si después de los 75 años el 30 o el 50 por ciento de la población va a desarrollar el mal de Alzheimer, si después de los 90 las articulaciones de una persona difícilmente la sostengan, ¿qué es lo que queremos?, ¿gente de 95 a 100 años con demencia, encerrada y que no pueda caminar?". ¿A qué apunto con estas preguntas?

HB - Yo apunto a que muy a menudo se trata de introducir en la sociedad, prometiendo la juventud eterna o situaciones de ese tipo, tecnologías cuyo costo eficacia no está absolutamente demostrado y son dejadas de lado medidas muy simples, de muy bajo costo, de educación. Y al mismo tiempo nos planteamos que la sociedad debe tratar de invertir sus recursos solidariamente, porque son finitos y ningún país puede plantearse que va a tener un crecimiento ilimitado en la medicina, en los recursos médicos, en los inventos tecnológicos, que eso va a ser posible.

EC - Pero justamente, usted habla de solidaridad y el sistema que tenemos en nuestro país, el sistema mutual, se apoya en la solidaridad intergeneracional.

HB - Eso se ha ido perdiendo.

EC - Usted está proponiendo darlo vuelta, que los recursos que las personas vivan menos,

HB - No.

EC - ...en una especie de gesto de solidaridad para que los recursos que se ahorran puedan ser volcados a otros fines más urgentes o a otros pacientes más jóvenes.

HB - No. Si se entendió así me expresé muy mal.

EC - Se lo planteo de esta otra manera: ¿cómo convence a alguien de que pague una cuota mutual que no usa mayormente durante toda su vida, si no es con el incentivo de que va a tener una buena cobertura al final de la vida, por ejemplo, cuando la precise?

HB - Esa cobertura tiene que ser en acciones que sean costo-eficaces, que realmente apunten a mejorar la calidad de vida, pero no tienen que ser acciones que de alguna forma se tomen solamente porque yo lo requiero, pero que en realidad en última instancia no van a tener una acción lógica, no van a ayudar ni a mejorar una buena calidad de vida. Esto lo vemos a menudo, que se promueven tecnologías en determinados espectros que realmente no van a aportar nada. Esto lo tiene que determinar de alguna forma la sociedad, no planteamos que nosotros individualmente lo vamos a tomar, pero creemos que esto se debe discutir y ver.

EC - ¿Algún ejemplo?

HB - A veces intervenciones quirúrgicas que ponen en un riesgo elevado, por la propia condición subyacente del paciente -no quiero decir una cirugía en especial, aunque estoy pensando en dos o tres de ellas- y que sin embargo, aparte de las complicaciones que se puedan dar en lo inmediato, no van a aportar mucho de futuro por el resto de la condición del enfermo. Esto se llama tratar a la enfermedad emergente en ese momento en un enfermo que tiene condiciones subyacentes que van a seguir evolucionando. Yo sé que esto puede ser un poco complejo para quien no está en el tema, y acepto que también pueda ser chocante; lo que más me preocupa es que no se entienda lo que queremos plantear y que se piense además que nos planteamos tomar esta resolución. No es así.

EC - Usted está proponiendo un debate.

HB - Exactamente.

EC - En el debate en el que sobrevuela una palabra que hasta ahora usted no ha mencionado y que en la cabeza de los oyentes tiene que figurar sin duda a lo largo de estos minutos: eutanasia. Pregunta un oyente: "¿No hay que legislar sobre eutanasia en Uruguay?".

HB - Esa palabra realmente no me gusta ni es lo que estoy planteando.

EC - Su planteo es mucho más amplio y abarcativo, pero hay situaciones concretas en las que su planteo conduciría o podría conducir a una solución por la vía de la eutanasia.

HB - Ese tema deben discutirlo más los oncólogos; en el área de los pacientes agudos, donde estamos, el problema es sobre todo la suspensión y limitación, más que la eutanasia. O sea: no hacer cosas que consideramos fútiles o suspender cosas que nos lleven a un encarnizamiento terapéutico. Ojo, ese es otro de los problemas. Yo creo que la palabra que además debiera sobrevolar es la inducción a los actos, porque muy a menudo detrás de muchas de estas situaciones hay el generar propuestas que realmente no van a aportar a la prolongación de la vida ni a la calidad de la misma pero que de alguna forma consumen recursos.

EC - Ha llegado una cantidad de mensajes de oyentes; después se los paso porque no voy a poder leérselos todos al aire. Pero elijo éste para el cierre, de Zulma, del Centro: "Que la gente no sea egoísta. Todos los que tuvimos enfermos terminales sabemos que estamos rezando para que Dios se los lleve. Yo soy una adulta mayor y lo que menos quiero es pasarme un año agonizando. Por favor, no le den palo a Bagnulo, no sean egoístas".

HB - Le agradezco. Entendió el mensaje.

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Transcripción: María Lila Ltaif Curbelo
Edición: Jorge García Ramón
Fotos: Caterina Notargiovanni