(emitido a las 8.51 Hs.)

JUAN ANDRÉS ELHORDOY:
"A diferencia del médico, el paciente en general no cuenta con la información básica sobre tratamientos como para elegir el más adecuado, lo que provoca incertidumbre y le hace perder soberanía para realizar una elección racional como consumidor".

Este concepto está incluido en un libro editado en 2009 por el Cinve (Centro de Investigación Económicas) sobre el sector salud y sus empresas privadas. Esto viene a cuento de esta apertura del "corralito mutual", vigente por este mes de febrero. Recordemos que unas 720.000 personas que están afiliadas a una mutualista a través del Fonasa o reciben servicios de ASSE a través del Fonasa podrán cambiarse de prestador de salud. Esta apertura temporal del corralito mutual es una oportunidad para que muchos usuarios que están disconformes puedan elegir otra institución. El interesado deberá tener un mínimo de tres años como socio de la mutualista de la que quiere irse y garantizar que durante otros tres años va a permanecer en la institución elegida.

Entonces, ¿tenemos hoy los consumidores información precisa como para elegir mejor una institución médica? Pero además, con este nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), ¿están las mutualistas en mejor situación económica debido a la mayor afluencia de usuarios? ¿Cómo ha evolucionado la calidad de los servicios? En procura de respuestas vamos a recibir a dos expertos que desde hace años vienen analizando el sector salud desde una perspectiva multidisciplinaria. Se trata de dos integrantes del Cinve: el economista Carlos Grau y el doctor en medicina Gustavo Mieres.

¿Los usuarios cuentan con elementos suficientes como para tomar una buena decisión? Ayer, por ejemplo, El Observador consultaba a un especialista que decía que para decidir hay que tomar en cuenta por lo menos tres cosas: la cercanía del centro asistencial del usuario; los costos adicionales –que están disponibles en la página web de Salud Pública–; y la calidad. Y justamente nos preguntábamos sobre esto, qué herramientas, qué elementos están disponibles hoy para una buena toma de decisión. ¿Qué responden a esto?

CARLOS GRAU:
Previo a responder la pregunta, me gustaría darle la bienvenida a esta apertura del corralito, esto que vemos como excepcional y que, a nuestro entender, debe ser parte de la norma. Explico brevemente y si la situación lo amerita después profundizamos. En todas partes del mundo los sistemas de salud están regulados, pero en todas partes también se apuesta a que la gente eligiendo, cambiándose, pueda jugar su papel apoyando al regulador. En Uruguay, en la medida que el proceso parece inexorable en ir eliminando lo que habitualmente se llama "pago de bolsillo", o sea lo que la gente paga para una cobertura –porque el sector público es el que cada vez cubre más, 70% de los afiliados a una Institución de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) lo hacen a través del Fonasa, es decir, no hay un precio detrás de eso–, desaparece esa competencia. Desde que esta reforma empezó a gestarse nosotros entendimos que era necesario generar las garantías de calidad para que los prestadores se vieran exigidos.

JAE – Desde la audiencia, Estela justamente manda un mensaje a propósito de esto: "¿Cuáles son las razones hoy en día de coartar la libertad de cambiarse de mutualista cuando uno lo necesita o lo desee? ¿Qué habría que hacer para eliminar el corralito? ¿A quién beneficia? ¿Por qué nunca a la gente?".

CG – El comentario de la oyente me parece muy pertinente. Para nosotros no hay ninguna razón que justifique la existencia del corralito tal cual está hoy especificado. Es más, a veces llama la atención que las organizaciones sociales que pueden estar preocupadas por esto no lo hayan planteado como una preocupación, dado que sería defender un derecho legítimo de los usuarios, que lo pueden ejercer o no. Creemos que es un buen paso pero tímido, no entendemos por qué tres años. Nos parece razonable que exista un tiempo una vez que uno toma la decisión, eso hace que la decisión sea más seria, con más elementos. Un año parece razonable, tres años nos parece excesivo. Uno puede intuir cuáles son las causas pero en forma explícita no están dadas y para nosotros no debería existir...

JAE - ...Sí, porque en algún momento se habló de la inestabilidad del sistema, de la debilidad de las instituciones que justamente requerían tiempo para acomodar el cuerpo, pero...

CG – ...Esos seguramente sean los argumentos subyacentes, pero nosotros creemos en la competencia y por eso creemos que debe generarse las condiciones para que efectivamente haya competencia en calidad, dado que no hay en precio. Y para que haya competencia en calidad tiene que generarse las condiciones de información que tú planteabas.

GUSTAVO MIERES:
Un poco profundizando en lo que mencionaba Carlos, las tres dimensiones de las que hablabas tú del reportaje de ayer tienen que ver con cuestiones de acceso –acceso económico o acceso geográfico– a los servicios de salud. Es una dimensión que tiene que ver también con la calidad. Pero la calidad en materia de servicio de salud es un concepto muy complejo que tiene diferentes dimensiones y que seguramente es muy difícil contemplar en toda su amplitud. Sin embargo, parecería necesario profundizar en brindarle a la población elementos objetivos de la calidad que prestan los distintos aseguradores prestadores de salud del sistema como para que la gente tenga algunos elementos claros con los cuales elegir, independientemente de ciertas preferencias que siempre va a tener la gente. Hoy día, si uno le pregunta a la gente por qué se cambia y qué criterios utiliza para cambiarse seguramente obtenga una gama de respuestas muy amplia, en las cuales quizás algunos tengan en cuenta algún elemento de calidad como los tiempos de demora para acceder a una consulta médica o el tema del acceso vinculado a los precios de los copagos. Pero no tienen en cuenta otros elementos más complejos vinculados a la calidad técnica de la atención médica que se brinda en esas empresas. Quizás es hora de empezar a trabajar para generar esa información, que evidentemente tiene que ser auditada, o para establecer algunos otros mecanismos que permitan evaluar la calidad de los servicios que brindan las empresas y que se dé publicidad adecuada para que la gente lo conozca.

JAE – Me pregunto sobre la inexistencia de la información y cuánto incide en la falta de incentivos para competir y mejorar entre las instituciones.

CG – Claramente.

GM – Sin duda.

CG – La posibilidad de contar con algún indicador que permita evaluar las distintas áreas asistenciales sin lugar a dudas generaría la competencia en lo que nosotros creemos que se debe competir. Cuando uno hoy analiza la propaganda, ¿qué nos proponen en este marco de posibilidades de cambio de institución? Yo no hice un análisis pormenorizado, pero lo que me viene a la mente solamente es o no cobramos órdenes o cobramos menos órdenes. Esa es la competencia, en el elemento llamado copago. Elemento que nosotros pensamos que hoy por hoy es distorsivo, porque opera más como barrera de acceso que como moderador de la demanda y que pensamos que debería bajar. Hoy está compitiendo en algo que para nosotros no debería ser el foco de atención. El foco de atención debería ser contar con información, dotar de formación a los usuarios. Porque no es sencillo evaluar la calidad en temas de salud, con lo cual se debería generar una conciencia de que hay formas de medir, aunque sea complicado. La complejidad pasa, por ejemplo, por que estas instituciones brinden en forma simultánea cientos de servicios diferentes y a mí quizá me preocupe más cómo hacen determinada prestación que otra porque ese es mi problema sanitario. Todo eso debe ser considerado, pero debe contarse con esa información. Hay una discusión que creo que no se ha dado y que es parte de esta discusión, que es quién tiene la obligatoriedad de exigir eso, si se debe exigir que las instituciones den cuenta de esa calidad, y quién evalúa. Creemos que esa discusión debería estar hoy en el centro para discutir lo que realmente importa, cómo se brinda asistencia, y no cómo es que yo pago menos por un copago, que en esencia no debe ser la discusión porque deberían ser lo suficientemente bajo como para que no opere como barrera de acceso.

JAE – El ministro de Salud Pública, Daniel Olesker, decía que hay indicadores que en realidad marcan un retroceso en la calidad de la atención en algunas mutualistas. Cuando se pregunta dónde está esa información disponible la respuesta es no. O sea, hay disponibilidad de información pero no se hace pública, que es diferente. ¿El problema no es que faltan datos sino que no se hacen públicos?

GM – En realidad existen algunos indicadores de calidad que el Ministerio de Salud Pública recaba mensualmente de las IAMC a través del Sinade (Sistema Nacional de Información). Pero la publicidad de esos datos se brinda en consolidados por instituciones del interior, instituciones de Montevideo y para todo el país, con lo cual la utilidad de la información es relativa pero obviamente no sirve para tomar decisiones como consumidor en cuanto a la hora de elegir una cobertura de salud.

JAE – ¿A qué se refiere con "consolidados"?

GM –  A que el valor del indicador refiere al conjunto de las IAMC del interior del país y al conjunto de las IAMC de la capital...

JAE - ...No están identificadas las instituciones.

GM – No están identificadas las instituciones. Por lo menos en cuanto a la batería de indicadores de calidad, que nos consta se recaban en todas las empresas.

JAE – Uno podría preguntarse por qué no ocurre con las mutualistas lo que sí sucede con los bancos. El Banco Central informa mensualmente números muy precisos, brindados por los bancos, pero uno puede ver esas cifras y llegar a algunas conclusiones de cómo está esa institución.

CG – En alguna presentación hemos planteado lo mismo proponiendo el ejemplo con las AFAP en vez de con los bancos. Tú vas a la Superintendencia de AFAP y tenés una información muy pormenorizada de su situación económica. Como debe ser, porque para poder elegir en este caso es clave cuál es la situación económica, quién está en la gerencia, etcétera. Si uno quiere información acerca de cada AFAP tiene la información detallada acerca de su situación, cosa que incentiva la competencia. Después está en cada ciudadano si la usa o no a la hora de elegir.

JAE – Ahora, ¿ya se puede responder la pregunta de cómo viene impactando esto en la calidad de los servicios desde el punto de vista del usuario?

GM – Yo creo que es muy difícil dar una respuesta concreta a eso. El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma hasta ahora se puede valorar como un espacio de tiempo corto en términos de salud. Para valorar si ha tenido un impacto positivo en la salud de la gente deberíamos esperar un poco más, para poder evaluar indicadores sanitarios que muestren y que además estén correlacionados con los cambios estructurales del sistema.

JAE – Pero, por ejemplo, se advierte insistentemente que hay muchos más afiliados a las mutualistas a través de los aportantes al Fonasa y que no se ha ampliado en la misma proporción todo el parque de infraestructura y de capital humano.

GM – Sí, es difícil afirmar si la calidad está más comprometida que hace cinco años atrás. Partíamos sin duda de una situación bastante complicada cuando se inició la reforma. De todas maneras, lo que sí uno puede advertir es que quizás las instituciones no se prepararon lo suficiente con miras al proceso de reforma que se anunciaba se iba a empezar a implementar. Entre otras cosas, precisamente adecuar la infraestructura a una demanda que seguramente se iba a incrementar en la medida que iba a ingresar un número importante de afiliados, concentrado fundamentalmente en una franja de edades que utiliza poco los servicios pero que después aparentemente dio lugar a problemas de demanda insatisfecha, por ejemplo en el área de pediatría. Eso nos lleva a otro problema que está arriba de la mesa que tiene que ver con la oferta de algunas especialidades médicas, algo relacionado también con las modalidades de trabajo.

JAE – Entonces es muy corto el tiempo para responder si ha sido bueno o malo este cambio, este SNIS, desde el punto de vista del usuario.

GM – Yo creo que es pronto como para hacer afirmaciones tajantes y porque además no tenemos –volvemos al tema– información suficiente, sobre todo mirado desde el punto de vista de la calidad que, reitero, tiene múltiples dimensiones.

JAE – Y desde el punto de vista de las instituciones, ¿están mejor que antes?

CG - ¿Desde el punto de vista económico-financiero? Yo quisiera hacer aquí una pequeña distinción entre lo que este proceso conceptualmente genera como impacto en las instituciones con lo que efectivamente pasó. ¿Por qué digo esto? Cuando yo analizo lo conceptual voy a ver el sector en su conjunto y no tiene por qué coincidir con cada una de las instituciones. Cuando uno mira el promedio no necesariamente va a reconocer lo que le sucede a cada una de las instituciones.

Yo creo que el proceso de cambios –pongo como mojón de partida agosto de 2007 que es cuando se empieza a pagar a los socios de Disse cápitas y metas– genera condiciones que hacen que el sistema pueda funcionar mejor que lo que estaba funcionando previamente. No obstante, se generan condiciones para estar mejor, pero queda todavía mucho camino por recorrer desde el punto de vista del diseño.

¿Por qué afirmo que a partir de ese proceso de cambios se generan condiciones que hacen que el sistema pueda funcionar mejor que antes? Destaco desde el punto de vista de los usuarios lo que decíamos al comienzo, la reducción del llamado pago de bolsillo hace más equitativo el acceso a los servicios de salud. En la medida que las personas acceden cada vez más al servicio pagando un porcentaje de su ingreso ha mejorado la equidad. Anteriormente muchas veces el gasto en salud implicaba un costo excesivo para los hogares. De hecho, en las últimas encuestas de gasto del INE la cuota mutual representaba cerca del 8, 9% de un hogar representativo, solamente el valor de la cuota mutual. Con esto se logra equidad.

Desde el punto de vista de las instituciones, el comienzo del pago asociado a riesgo y el pago de metas también lo vemos como bienvenido. Porque en Uruguay las instituciones que prestan servicios de salud son aseguradoras, y esto no es obvio...

JAE - ...¿Cómo es eso?

CG – Por ejemplo, cuando uno ve lo que pasa con el seguro por un accidente con su auto, uno tiene bien identificado la empresa aseguradora y el prestador, que es el taller mecánico. Quien termina pagándole al taller mecánico es una aseguradora. Aquí estos dos elementos están juntos, están integrados en la misma institución: yo le pago o el Fonasa le paga a la institución equis un prepago por mi cobertura, y esa institución equis se hace cargo de mis gastos si es que yo lo requiero. En ese sentido es un seguro, pero la misma institución tiene en su seno los talleres mecánicos. Es como si el Banco de Seguros del Estado empezara a tener sus propios talleres. Obviamente uno puede analizar los pro y los contra. Como eso ya existe y creo que es irnos por las ramas analizar las ventajas de eso –que dicho sea de paso para nosotros eso es positivo, esa integración vertical que no se da en todas partes del mundo– el pago que reciben estas instituciones debe reflejar ese pool de riesgos para respetar la racionalidad económica. Esto hace que las instituciones estén en condiciones de recibir un reembolso en función al riesgo que cubren. Lo que reciben en promedio por cada afiliado es diferente según tengan personas que gastan mucho o poco. Ese era el diseño; en la práctica uno podría evaluar críticamente cómo es que se calculan las cápitas, que es otro tema.

JAE - Eso se hace por género y por edad.

CG – Hoy por hoy los únicos indicadores de riesgo que se están tomando son sexo y edad, seguramente a futuro se puedan incorporar otros para mejorar. Pero de la mano de eso se crea otra figura que nos parece importante, las metas prestacionales, conceptualmente, más allá de cómo se define lo que se paga con las metas. ¿Qué es la meta prestacional? Estas instituciones reciben el llamado prepago, pero además reciben una parte que no es del seguro sino que está en función a si cumplen determinadas metas preestablecidas por el regulador.

¿Qué es lo que hace eso? Es algo similar a cuando uno le paga por productividad a un trabajador, uno le asegura ciertos ingresos para su subsistencia pero genera incentivos para que haga las cosas bien. Las metas conceptualmente van en esa dirección y creemos que en ese sentido también son bienvenidas.

JAE – Pero en algunas instituciones mutuales de Montevideo hay problemas económicos. Por ejemplo, acá hay una pregunta de un oyente: "¿Cómo explican que desde que empezó el SNIS aumentó el déficit o bajaron los superávit de algunas instituciones a pesar del aumento de afiliados?".

CG – El resultado económico es producto de muchas decisiones que se toman por instituciones y muchas decisiones que tienen que ver con factores externos a las instituciones, entre las cuales incluimos la regulación. Con lo cual uno debería tener un número, cuál es el resultado o la variación de resultado económico como consecuencia de las medidas regulatorias. Porque lo que uno observa es el impacto que tiene sobre las instituciones todo lo que sucede. Por ejemplo –y no quiero que esto se extrapole a ningún caso concreto– si una institución empeoró su gestión, por más buena que sea la regulación en términos de neutralidad en relación a su resultado económico el resultado va a empeorar. ¿Por qué? Porque gestiona peor, por lo cual asignar en forma directa los resultados positivos económicos o negativos del proceso de reforma me parece que no es adecuado.

GM – Yo creo que hay que tener en cuenta dos aspectos vinculados al cambio del mecanismo de financiamiento de las instituciones que implicó la reforma. Ir de una cuota única a una tabla de valores diferenciales según riesgo para cada grupo de edad y sexo implica, por un lado, lo que decía Carlos, de reconocer desde el lado del financiador el pool de riesgo que atiende cada empresa. Pero a su vez eso también le implica a la empresa empezar a gestionar de una manera distinta. En la medida que su financiamiento cambia eso tiene un correlato a nivel de gestión. Yo voy a tener que mirar mucho más en detalle qué sucede en cada uno de los grupos y si lo que me financia para cada uno de esos grupos es suficiente para el nivel de costos de atención que tiene ese grupo en particular. O sea que, en términos de gestión, el cambio de modelo de financiamiento sigue siendo un desafío para las empresas.

Por otra parte, el correlato o la contrapartida de esto es también mirar de qué forma está definido el valor de cada una de las cápitas y si el valor de las cápitas es suficiente para cubrir un paquete amplio de prestaciones obligatorias integradas en el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), que es a lo que están obligados los proveedores del SNIS.

O sea que hay dos dimensiones vinculadas al cambio en el mecanismo de financiamiento de las empresas que para las instituciones necesariamente implica empezar a visualizar otros aspectos que previo a la reforma con un sistema de cuota única de financiamiento no estaban arriba de la mesa.

JAE – El diagnóstico tal vez parece claro, hay instituciones que están en dificultades, aunque el contexto hace suponer que la situación debería ser diferente. Entonces, ¿dónde deberíamos los usuarios poner foco, dónde está la explicación más importante?

GM – Yo creo que hay elementos vinculados a la situación estructural de algunas empresas previos a la reforma que se arrastran independientemente de los cambios del mecanismo de financiamiento que hubo a partir del inicio de la reforma...

JAE - ...Por ejemplo el alto endeudamiento...

GM - ...El alto endeudamiento, y hay problemas vinculados quizás a la forma en que se determinaron el valor de las cápitas. El endeudamiento no fue tomado en cuenta a la hora de determinar los valores de cápitas con las que se reembolsan las instituciones. O sea que no hay una respuesta única, hay problemas estructurales que vienen de antes, que se arrastran, hay un problema vinculado quizás más que a la forma en que se determinaron las cápitas a la falta de actualización de esa forma de determinación de las cápitas. Se determinaron en el año 2007 a partir de datos del año 2004 y luego no hubo una actualización del método, cuando el método en sí mismo implica ir mejorando por aproximaciones sucesivas a la realidad de costo de las empresas.

O sea que si se quiere hay responsabilidades de la empresa, responsabilidades del regulador en cuanto a la situación.

CG – De tu pregunta me quedo con la inquietud. Porque está implícito en tu planteo que es importante o debería ser importante para el usuario la situación económico-financiera, y no sé si eso es obvio y lo quiero destacar. Cuando se habla de informar en términos de calidad tenemos que o agregar calidad y situación económica o, bajo ese mismo nombre, englobar también la situación económica. Y así como decíamos que evaluar la calidad es complejo evaluar cuán sana está una institución desde el punto de vista económico también es complejo, hay que darle elementos a los usuarios para que puedan evaluar. A nivel económico-financiero lo que publican las instituciones –que están obligadas a hacerlo– es un resumen de su balance en el Diario Oficial, es lo único. Yo creo que es responsabilidad del regulador dar información fundada a los usuarios donde de alguna forma puedan catalogar el riesgo de estas empresas con los mismos estándares que una calificadora de riesgo evalúa cualquier emprendimiento económico. De hecho, hace años en el marco del préstamo "Promos" que el BID le otorgó al sistema de salud a las IAMC de Montevideo, se hizo una evaluación del riesgo de estas empresas, porque en este caso el pagador, que era el BID, quería ver en qué medida iba a poner plata en una institución que iba a seguir funcionando. ¿Por qué no hacemos eso en forma regular, por qué no calificamos el riesgo económico también de estas instituciones para que el usuario diga "ah, esta institución está muy bien, me da todo gratis pero me están diciendo que el riesgo de que exista el año que viene es muy bajo"? Yo quisiera saberlo.

JAE – Ahora, hay preguntas que se pueden formular desde el punto de vista del usuario pero también se pueden formular desde el punto de vista del contribuyente. Por ejemplo, Juan del Cerro dice que con el SNIS "ASSE es una mutualista. ¿Por qué no la controlan igual con las metas, aporte al Fondo Nacional de Recursos?". Hay varias preguntas en este sentido, sobre qué está pasando con el servicio público que se instrumentó de modo tal que funcione como una mutualista y compita con las privadas en la prestación de servicios de salud.

GM – Sí, es cierto, hay todavía una asimetría en la forma en que el regulador considera a las instituciones privadas con respecto a la mutualista pública...

JAE - ...¿Hay diferencias?

GM – Hay diferencias, sí. Por ejemplo, el componente de pago por metas que mencionaba Carlos, en la medida que del millón doscientos de personas cubiertas por ASSE  menos de cien mil lo son a través del Fonasa. Por lo tanto a través de cápitas son financiadas más metas. El incentivo a ASSE a cumplir con las metas es muy bajo porque lo que cobra por esas metas no es significativo en su presupuesto global, que básicamente sigue siendo un presupuesto general integrado al presupuesto nacional.

O sea que el regulador todavía no controla de la misma manera a ASSE que al sector privado. Quizás sea necesario más tiempo para que ASSE desarrolle prestaciones en el mismo nivel que lo hacen las instituciones privadas, un poco en virtud del tamaño que tiene –sería una IAMC de un millón doscientos mil afiliados, es un número muy grande– y en la medida que vaya consolidándose la descentralización que por ley se votó hace unos años atrás...

JAE - ...Pero por ejemplo, ¿ha mejorado el panorama de ASSE a la luz del menor número de usuarios de sus servicios?

GM – Hay un par de datos que hacen que uno tienda a pensar que sí ha mejorado. Es decir, la disponibilidad de recursos con que cuenta es mucho mayor que antes, al punto que el gasto promedio por beneficiario se aproxima mucho al gasto promedio por beneficiario en el sector privado, cuando años atrás era sustantivamente inferior. Y ha mejorado en muchos aspectos la infraestructura disponible a nivel de los servicios con mucha heterogeneidad. Si para el sector privado tenemos poca información para conocer el desempeño –no digo ya la calidad– de los servicios, tanto menos en el caso de ASSE. La información disponible en términos de desempeño de ASSE es muchísimo menor que en el sector privado, también porque el regulador no le exige la misma información que al sector privado.


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JAE – Carlos, ¿tenías algún comentario más a propósito del tema ASSE?

CG – Sí, hay un tema que es recurrente en tus preguntas y es qué ha pasado con la calidad. Nosotros percibimos que estamos en dificultades para responder generalmente porque no tenemos información. Pero quiero también destacar lo positivo del comentario del oyente en términos de que, siendo coherentes con lo que decíamos al principio en relación a la importancia que le damos a la competencia, en muchos departamentos del interior la competencia es casi inexistente porque hay solo prestadores privado. Entonces que ASSE funcione efectivamente y con la mismas reglas de juego genera competencia en la medida que ASSE se transforme realmente en una IAMC. Y para redondear y apuntalar lo que decía Gustavo, uno debería pensar que los fondos presupuestales podrían tengan una lógica de una parte variable, para que ASSE efectivamente tenga el mismo riesgo de perder ingresos por no cumplir con sus metas, como lo tiene una institución. Hoy por hoy ese riesgo le va al 10% que es más o menos lo que tiene de su población vía Fonasa. Sería bueno que quienes trabajan en ASSE tengan esa preocupación.

GM – Sólo un agregado: para que esa competencia entre público y privado efectivamente opere, el usuario de ASSE también debería tener la libertad de elección. Hoy un alto porcentaje de personas que tienen cobertura en ASSE no tienen la capacidad de elegir, son rehenes de la cobertura de ASSE, no pueden elegir un proveedor privado.


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JAE – Hay otros elementos que a propósito de este nuevo sistema vale la pena reparar. En diciembre, el Poder Ejecutivo impulsó un cambio que puede considerarse muy importante en términos de financiamiento cuando resolvió que en todos los aportes al Fonasa, cuando se excede el monto de la cápita, se devuelve a través de una devolución de impuestos. Es decir, no hay nadie que pague más de lo que le corresponde estrictamente en su carácter de usuario del sistema. ¿Ustedes cómo ven este cambio?

CG – Ante todo una pequeña precisión. El balance que se va a hacer a final del año es de lo que uno aporta, y no el valor de la cápita sino un valor que le llaman costo equivalente que tiene que ver con el valor de las cápitas, es un promedio del valor de las cápitas más un porcentaje del 25%. Cuando en diciembre del 2011 se haga el balance entre lo que una persona aportó y el costo equivalente de la gente que tiene a su cargo y su propia cuota, si eso es superior los aportes a esos costos va a tener una devolución.

JAE – Si yo pagué 100 y gasté 80, me van a devolver 20.

CG – Alguna gente va a quedar igual y a alguna gente se le va a devolver dinero. ¿Qué implica eso conceptualmente? Desde el punto de vista de las finanzas públicas implica una mayor erogación desde Rentas Generales, porque lo que antes era un fondo público, que era la contribución que hacían las personas, que es una imposición y por lo tanto es un tributo, ahora pasa a ser un impuesto. Esto lo que hace es darle más peso al financiamiento del Fonasa. El Fonasa hasta el momento tenía el financiamiento impuesto solamente para financiar sus déficits que, dicho sea de paso, ha venido cayendo en el tiempo. Ahora se agrega con financiamiento de Rentas Generales este componente asociado a la devolución. En el momento de discutir la reforma nosotros entendimos, y lo seguimos manteniendo, que sería deseable financiar con impuestos más que con seguridad social, en el entendido que era importante dar cobertura a toda la población y no solamente a quienes estaban vinculados al mercado formal de trabajo, que en general no es la gente de menores ingresos. Entonces esto le da mayor prioridad al impuesto versus la contribución. No obstante no corrige el problema de que los usuarios de ASSE no puedan elegir porque están ahí en forma residual. Si uno financiara todo con impuestos podría decir que ahora son todos beneficiarios Fonasa y todos pueden elegir. Hoy por hoy, los que pueden elegir son los empleados formales o los que reciben ese derecho a través de un padre o un cónyuge.

JAE – ¿Pero el hecho de que se devuelvan los aportes excedentarios no va en contra de la equidad, que es un tema de discusión hoy?

CG - Mi primera intuición es que como se le va a devolver a la gente que mayores aportes hace, es decir, a la gente de mayores ingresos, esto puede reducir el poder de redistribución del ingreso que tiene el actual sistema. No obstante, para poder evaluar el impacto en términos concretos hay que saber cómo es que se va a financiar lo que hoy se devuelve. Yo puedo decir que se va a financiar con la actual estructura tributaria y entonces evaluar quién es que va a terminar pagando. Porque la historia no termina con que devuelvo, el tema es saber quién financia lo que se devuelve. De todas formas, si me pedís una opinión sin necesidad de ir a hacer los cálculos, seguramente se vea disminuido el poder redistributivo del sistema original.

Igualmente, y me importa destacarlo, los sectores de menores ingresos van a seguir aportando un porcentaje de sus ingresos, con lo cual no van a enfrentar el problema de tener que pagar un precio excesivamente alto para sus ingresos, no obstante seguramente perdemos el poder redistributivo.

JAE – Una última pregunta con respecto a esta apretura del corralito mutual. En 2010 el 9% de las personas que estaban habilitadas optaron por el cambio de la institución. ¿Este es un porcentaje esperable? ¿Es bajo o es alto, de acuerdo a la experiencia de ustedes como analistas? Para este año por ejemplo se habla de que puede andar en el entorno del 10%.

GM – Es difícil decir si es alto o es bajo, las dos veces que se abrió el corralito estuvo entre el 7 y el 10%. Eso en términos absolutos obviamente era un número muy bajo porque los que potencialmente podían cambiarse eran muchos menos que en esta ocasión. Pero no tenemos una historia que nos permita decir si el 7 o el 10% es alto o es bajo con respecto al histórico o a la tendencia general que se registra al abrir el corralito. Arriesgar un número o decir si es bajo o alto me parece que es hacer futurología.

CG – Sí, creo que no hay una forma de evaluar. Sería relevante saber cuánta gente se cambiaría si estuviera informada, y yo desearía que en ese caso el número sea bajo. Pero ese 9% puede ser producto de que hay un porcentaje enorme de gente que no está informada y por eso no se cambian. Entonces el número en sí mismo no me dice nada, el número relevante es saber cuánta gente se cambiaría si tuviera la información suficiente para tomar una decisión, y si fuera bajo me gustaría.

JAE – Hay una advertencia que hizo el presidente de la Junta Nacional de Salud, Luis Gallo. En las últimas horas dijo que hay presencia, como es habitual en estas épocas, de promotores que ofrecen celulares o dinero a cambio de afiliarse a un prestador. Ese es otro criterio que también hace su partido, por más que sea ilegal eso ocurre...

GM - ...Disculpame, me quedé pensando en el último correo que leíste con respecto al tema de las metas asistenciales. Carlos decía que las metas eran un dispositivo potente desde el punto de vista conceptual para incentivar determinadas prácticas o el logro de determinados objetivos. Me parece bueno mencionar que a nuestro juicio el diseño de las metas no es el más adecuado, porque no se alinea con objetivos sanitarios expresamente planteados por la autoridad sanitaria en términos de lograr determinado impacto en la tasa de mortalidad por tal patología, por ejemplo. Mi sensación es que los dispositivos que obligan a las instituciones a implementar a través de las metas asistenciales tienen que ver con dispositivos administrativos de realización de determinadas funciones que no queda muy claro hacia dónde apuntan y qué objetivo de salud o de calidad persiguen.

JAE – Les propongo pasarles esta larga lista de mensajes con consultas de los oyentes para que puedan responderlas, ya que lamentablemente por una cuestión de tiempo no pudieron ingresar en esta nota.

CG – Te agradecemos ese envío porque desde el Cinve lanzaremos en los próximos meses un observatorio para discutir el sistema de salud. Queremos colaborar con este debate, así que bienvenidos sean los mensajes, que van a estar integrados a este observatorio.


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(Foto de portada: flickr.com / Gobierno Vasco - Irekia)