(emitido a las 10.03 Hs.)

JUAN ANDRÉS ELHORDOY:
A casi cuatro años de diseñado el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), el Gobierno evalúa sus primeros resultados.

Creado con la finalidad de ampliar la cobertura en salud de los uruguayos, el SNIS es, paulatinamente, una realidad para todos. En una primera etapa, se incluyó a quienes estaban amparados por la ex-DISSE. Posteriormente, se han ido incorporando los funcionarios públicos y otras categorías de trabajadores de la actividad privada. Y en una tercera etapa que está comenzando, se avanza con los pasivos.

Hace pocos días, el ministro de Salud, Jorge Venegas, anunció que el Gobierno dará continuidad, sustentabilidad y profundización a la reforma. Dijo además que antes de fin de año estarán concluidos dos estudios, uno de la Comisión Económica para América Latina (Cepal) y otro del Banco de Previsión Social (BPS) conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública (MSP), que serán herramientas muy importantes, metodológicas, científicas, para la toma de decisiones.

El ministro de Salud Pública, en declaraciones realizadas a En Perspectiva, había dicho: "Probablemente necesitamos un sistema más equitativo, más universal, más solidario y más resolutivo".

En este contexto, les proponemos hoy una Tertulia Especial dedicada al sistema en general, y en particular a cómo está pegando en la salud pública y la privada.

¿Qué cambios se han producido en estos casi cuatro años?

Vamos a evaluarlo con cuatro enfoques:

El doctor Miguel Fernández Galeano, exsubsecretario de Salud Pública, expresidente del Fondo Nacional de Recursos (FNR).

El doctor Alfredo Toledo, actual director técnico del Casmu, expresidente del Sindicato Médico del Uruguay (SMU).

El doctor Gustavo Mieres, especialista en administración de servicios de salud, diplomado en Economía de la Salud, integrante del Equipo de Economía y Gestión de Salud del de Investigaciones Económicas (Cinve).

Y el doctor Julio Trostchansky, cirujano, desempeña sus tareas en buena medida en el Hospital Maciel, docente de la Facultad de Medicina, expresidente del SMU, integrante electo del primer Consejo Nacional del Colegio Médico del Uruguay.

En primer lugar, una aclaración. Más temprano alguien preguntaba por qué no hay enfoque de la salud en el interior del país. Nos hemos encontrado con algunas dificultades para organizar esta mesa. Por el lado de la salud pública, ASSE no ha querido participar, está a la espera de la interpelación al ministro de Salud Pública que tendrá lugar en el Parlamento este mes de noviembre. Por otra parte, a nivel de las mutualistas también hay algunas dificultades, se está negociando un nuevo contrato con Salud Pública, eso ha desincentivado la aparición pública de representantes del sistema privado. Y en el caso de FEMI en particular, habían aceptado estar aquí, pero con la negociación en curso decidieron dar un paso al costado.

Vamos a arrancar con números. Estaba mirando una encuesta de Interconsult que dice que para el 57% de los uruguayos la reforma del sistema de salud ha mejorado bastante, para el 47% mucho y para el 21% nada cambió. Hay una mayoría que entiende que los cambios del sistema son positivos.

¿En qué punto se ubica cada uno de ustedes?

MIGUEL FERNÁNDEZ GALEANO:
Sin duda los cambios son positivos; no podemos perder de vista cuál era el punto de partida. El sistema de salud uruguayo tenía antes de la reforma problemas serios de equidad en el acceso, de equidad en los aportes, tenía problemas serios de calidad en la atención –que no han sido superados totalmente pero sobre los cuales se ha avanzado, sobre todo se ha avanzado en su capacidad de rectoría–, y tenía especialmente serios problemas, que a veces olvidamos, de sustentabilidad. El sistema de salud tenía un colapso importante en todo lo que tiene que ver con el sistema mutual, un sistema que yo jerarquizo mucho y reivindico mucho, pero tenía problemas de sustentabilidad. En el período 2000-2005 cerraron 10 instituciones producto de estas dificultades financieras y asistenciales que tenía el sistema de salud. Y también el sistema público estaba desfondado, estaba absolutamente debilitado.

Yo escuchaba en la Tertulia anterior que se hacía referencia a la dificultad para los cambios en algunas áreas (patente de rodados, calles, vía pública). Todo cuesta, hay una gran resistencia al cambio, sin embargo este país pudo hacer una reforma, la primera ley, desde la Ley Orgánica de Salud Pública del 34, que integra una respuesta global sobre el sistema de salud.

JULIO TROSTCHANSKY:
En algunos aspectos concuerdo con el doctor Fernández Galeano. Creo que la discusión hoy pasa por dar un paso más, es decir, aceptemos que la reforma tuvo sus consecuencias beneficiosas, que vino a reordenar un sistema de salud desorganizado, caótico, no sustentable, pero hoy se trata de avanzar un poco más. Debemos dejar ese discurso, hoy no podemos sustentar todas las cosas que nos faltan en función de "antes era peor", "esto es bueno". Tenemos que dar un salto en calidad. Tomo las palabras del ministro actual: tenemos que tener un sistema más efectivo, más equitativo y al que la gente acceda en forma universal. Creo que el punto está ahí, y de hecho algunos de estos puntos no son reflexionados actualmente. Un síntoma es que algunos de los actores principales hoy no estén presentes aquí, usted mencionó algunos.

JAE - Otra pregunta que se puede hacer es si se puede hacer una evaluación del sistema con la información disponible, si estaban claros los objetivos a la hora de empezar con esto.

ALFREDO TOLEDO:
Creo que sí. Habría que ver bien, los datos de las encuestas siempre son interesantes, importantes, pero habría que estudiar por qué la gente piensa que está mejor. Porque es muy diferente lo que opina la gente de lo que podemos opinar nosotros, que estamos muy metidos adentro. Es muy importante lo que dice el usuario, el afiliado, aquel que tiene algún problema de salud y dice que está mejor. Deberíamos abrir esa encuesta y saber por qué alguien piensa que hoy está mejor. Es una incógnita.

En el caso nuestro qué decimos. Muy importante, la separación de ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado) y el MSP es un cambio histórico para el país, algo que se venía pidiendo desde hacía muchos años y que va a ser muy importante. Ganamos un ministerio, un ministerio que ahora controla, define políticas, fiscaliza, y por otro lado tenemos un organismo independiente, que es ASSE, que es el encargado de dar asistencia y que tiene que igualar sus prestaciones con las del sistema mutual. Eso para nosotros es uno de los elementos más importantes.

Para poder decir si estamos mejor o peor es muy importante ver la evaluación de resultados que se está haciendo. Si lo hace la Cepal, el BPS o quien sea. Un proceso de reforma se mide por indicadores, tenemos que saber si los indicadores sanitarios son mejores, peores o iguales. No para criticar, sino para decir: los indicadores no han cambiado, tenemos que modificar, paremos para seguir avanzando.

JAE - ¿Hay información para responder a eso?

GUSTAVO MIERES:
Ante todo, estoy de acuerdo en que en términos generales se puede decir que el sistema está mejor. Pero me permito discrepar con Miguel en cuanto a que en todas esas dimensiones que él mencionó estamos tanto mejor. Estoy de acuerdo en que hay una mejora en la rectoría del MSP, que en parte tiene que ver con la descentralización, pero parece que la descentralización de ASSE fue más un facilitador de la función de rectoría del MSP que una cosa que beneficiara el funcionamiento de ASSE. ASSE en los hechos sigue funcionando de manera tan centralizada como cuando era un organismo desconcentrado, y en cuanto a su nivel de autonomía para decisiones sigue estando, más allá de lo formal, supeditada a las decisiones de carácter político del ministerio.

Con respecto a la sustentabilidad puede ser que estemos mejor. Creo que la reforma del financiamiento de los efectores apuntaba a darle mayor sustentabilidad al sistema, hoy día estamos frente a una situación en la que se hace necesario revisar el método de determinación de la unidad de pago de las cápitas, mirando hacia delante, en términos de sustentabilidad del sistema.

Hay un avance en la universalidad de la cobertura con el seguro, pero con un gran ausente, porque el 90% de la población usuaria de ASSE no está cubierto por el seguro. Eso es un debe importante y un desafío.

JAE - ¿Qué porcentaje de la población está hoy en el sistema, en el seguro?

AT - El 50% de la población.

MFG - Más, 56, 57% ya. Voy a compartir con los colegas dos aspectos. En primer lugar, tenemos que ver cómo le va al sistema de salud para pensar para adelante, pero no es malo en un inicio del tema, cuando nos convoca el sistema, hacer una evaluación de si globalmente tiene razón la gente en que estamos mejor o no. Creo que hay avances. Y estoy de acuerdo también en que estos avances no son simultáneos en todos los temas. Ahí empieza el análisis inteligente de lo que pasa con la reforma. El sistema ha ganado en equidad en lo que tiene que ver con los aportes y la cobertura. En equidad en la cobertura claramente, porque sectores que antes estaban en un limbo, en un lugar de no definición, hoy tienen un lugar de cobertura definido, como los hijos de los trabajadores que no eran suficientemente pobres para estar cubiertos por Salud Pública, que solo lo hacían cuando tenían una emergencia y no tenían capacidad –o conciencia, a veces– para estar cubiertos por el sistema de salud de una manera integral. Ese es un cambio sustantivo.

En segundo lugar, hay un cambio sustantivo en el tema del aporte. No es lo mismo el aporte de una cuota fija de prepago para todos aquellos que no estaban en el seguro y hoy están –una cuota fija mutual, que es el 5% para una persona, el 2 para otra y a veces el 20 y el 25% de su salario– que aportar un porcentaje de su salario y recibir de acuerdo a las necesidades sanitarias.

Por lo tanto, creo que es importante el punto de partida para ver el diseño. Lo que hay que ver es: con el diseño que tiene la reforma, ¿se ha hecho todo lo que se podía hacer? Yo digo que no se ha hecho todo, no ahora, porque sería muy desleal de mi parte, sino aun en el período en que yo tuve responsabilidades en el ministerio algunas de las potencialidades que tiene la reforma, como mejorar la calidad y la resolutividad de la atención, no se han podido ejercer producto de las dificultades que hay para ejercer la rectoría.

JT - La pregunta es si en las condiciones actuales el sistema sigue pudiendo hacer todo lo que se planteó al inicio. Creo que ha faltado una reflexión independiente, que no sea parte de quien está implementando. Porque nos podemos quedar con una encuesta de satisfacción muy global, pero la medicina, la asistencia, no se mide solo con "le parece bien, le parece mal o le gusta" cómo fue la reforma. Hay que medir si la reforma está llegando al consultorio, eso es lo que la gente quiere saber. Una reflexión sobre lo que está pasando es volver a preguntarnos: ¿el sistema de salud actual está garantizando que todos tengamos una mejor salud?

JAE - Las respuestas de la gente que se atiende en mutualistas es diferente de la de la gente que se atiende en ASSE. En el caso de las mutualistas el porcentaje de satisfacción con respecto al sistema es mucho más bajo.

JT - Por supuesto, además hay que ver cuáles son los indicadores que necesitamos para medir. Es decir, ¿estamos haciendo una calesita asistencial, estamos haciendo asistencia con calidad, estamos preocupándonos por la calidad, o solo nos preocupamos inicialmente por un reordenamiento financiero y económico, y ahora cuando tenemos que ir a resultados de calidad asistencial, a pedirles a nuestras instituciones públicas y privadas que cuando uno se va a atender lo haga con cierta seguridad, si yo me voy a operar que en la institución que me opere haya niveles de infección correctos, que me operen con resultados, si me voy a operar de un cáncer que el tiempo de sobrevida después de esa operación sea el mundialmente aceptado...? ¿Esas cosas las estamos viendo? Porque una cosa es lo global, pero también tenemos que ir al resultado asistencial, no solo al económico.

JAE - Aparte después tenemos la mirada particular. Eduardo de Minas dice: "Estoy operado del corazón y hace dos meses espero una ergometría. Lo básico es la atención, y esto sigue en el debe".

AT - Totalmente de acuerdo, eso es lo que queríamos decir con indicadores. Hay que tener indicadores y metas sanitarias para saber cómo avanzamos. Por eso está bien la división, hay que encuestar a la gente para saber qué piensa, pero lo realmente importante cuando uno está transformando, reformando un sistema, es saber qué pasa dentro del sistema. Por eso es importante, no lo podemos medir por el número de gente que fue para un lado y para el otro. La movilidad que se ha producido de los usuarios, de los afiliados, y la cobertura diferencial que tienen algunos afiliados hoy, que antes estaban en ASSE y hoy están en el mutualismo, eso no es ningún indicador; es un indicador de movilidad, pero no de calidad. Porque si estamos diciendo que movilizarse de un sector para el otro aumenta la calidad o mejora la asistencia, quiere decir que hay alguien que está haciendo las cosas mal y atendiendo mal. Entonces no, la movilidad, el cambio y el número de personas que se atienden en un lado y en otro no son un buen indicador de lo que está pasando con la calidad de la asistencia que se está dando hoy en día.

GM - Con relación a esto último y a un punto que tú planteabas al inicio, si había información suficiente para evaluar el desempeño de la reforma. Información dura, cuantitativa, no es mucha la que hay para evaluar los cambios que se pueden haber procesado a partir de la reforma en términos de impacto en la salud y en la calidad de la atención que se está brindando. Particularmente en el tema de la calidad no existe información, hay pocos indicadores que permiten evaluar cuál es la calidad de lo que se está brindando, más allá de la percepción que tiene el usuario con respecto fundamentalmente a problemas en el acceso vinculados a los tiempos de demora. Situación que creo que afecta por igual al sector público y al privado, con excepciones.

AT - Una interrupción en este tema: hay que tener en cuenta un indicador muy global: las instituciones privadas hoy están cumpliendo, tratando de cumplir una serie de metas que están definidas por el MSP. Esas metas prestacionales que el sector privado está obligado a cumplir.

GM - La duda es si esas metas prestacionales efectivamente miden calidad.

AT - Estamos de acuerdo.

GM - O si miden algunas cuestiones vinculadas a los procesos de atención y no a los resultados.

JT - Y cómo se traslada la información.

MFG - De todos modos hay un tema que son los contratos de gestión, que hoy están arriba de la mesa y que tienen que ver con el hecho de que haya una función rectora, después se cumple bien o mal, ese es otro tema, pero hay una función rectora que está instalada. Yo estoy trabajando ahora a nivel regional en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y en los sistemas de salud cada vez se habla más de la necesidad de no confundir extensión horizontal de la cobertura, que es a cuánta gente se cubre, con cobertura vertical, es decir, con qué espesura, con qué profundidad, con qué calidad, con qué grado de resolutividad y de satisfacción se da esa cobertura. Y la cobertura en Uruguay ha mejorado.

JAE - ¿Ha mejorado horizontal o verticalmente?

MFG - Horizontal es claro, hay una cobertura que está ampliada, hay un diseño para que eso siga avanzando. Hay una cosa que a veces no se destaca en la cobertura: una persona antes se jubilaba y tenía que volver al sistema público, cuando había estado toda la vida en el sistema privado. Hoy tiene un seguro para toda la vida, un señor se jubila y de ahí se establece que tiene cobertura todo el tiempo. Entonces hay elementos múltiples. Como yo no querría que se me acusara de hacer primero una cuestión oficialista, y en segundo lugar de tener una visión conformista o legitimadora, no quiero extenderme en los avances que hay en el tema universalidad. Pero en la verticalidad, en el crecimiento vertical de la cobertura, verbigracia que a la gente se le resuelva mejor su situación, porque puede ocurrir que la gente perciba que se le resuelve bien y en el sector salud nosotros saber que no lo estamos resolviendo bien. Una de las complejidades que tiene este tema es que también está la percepción de la gente de la cobertura, a veces para la gente buena cobertura es buena hotelería, y todos sabemos que dignidad de atención sí, pero buena hotelería no es sinónimo de calidad de atención.

JAE – Desde la audiencia alguien dice: "¿Calidad es que den hora para dentro de seis meses?".

GM - Yo tengo una diferencia con el tema de la cobertura. Porque sin duda que se ha avanzado en la cobertura formal mediante el financiamiento de un seguro que tiende a ser universal. Pero Miguel mencionaba que hubo una cantidad de personas que pasaron a tener una cobertura y que antes estaban en un limbo en el cual no eran suficientemente pobres para atenderse en ASSE ni tenían capacidad de pago para pagar una cuota de afiliación al sistema mutual.

MFG – Están las tasas moderadoras también.

GM - Podemos pensar que se refiere a los 300.000, 400.000 niños que ingresaron en primera instancia al sistema. Sin embargo, la Encuesta Continua de Hogares previo a la reforma no daba un porcentaje tan alto de individuos sin cobertura, que no supieran que si requerían servicio de atención podían recibirlo del sistema público...

MFG – Declaraban, pero no iban al sistema...

GM - ...Desde ese punto de vista la única cobertura es la que se financia por el Fonasa, con lo cual los que no están financiados por el Fonasa no tendrían cobertura, y la tienen por ASSE.

MFG - No, aclaro este punto porque es importante.

GM - Por eso quería ponerlo arriba de la mesa.

MFG - Un señor dice que tiene cobertura porque de última se atiende o en una emergencia móvil, en un seguro privado...

GM - ...O porque accede a ASSE...

MFG - ...O porque accede a ASSE in extremis, pero no tiene lo que le da un sistema de prestación integral por lo cual esa persona opta por utilizarlo. Estamos de acuerdo en que ese análisis del aspecto numérico de la cobertura no es el más importante, pero si lo tenemos que discutir lo discutimos, no es un aspecto menor. Acá no hay milagros, la gente puede no saber todo lo que tienen los temas y es bueno que ayudemos a que lo sepa, que clarifiquemos y seamos transparentes. La buena opinión de la reforma tiene que ver con eso, con que la gente ha ganado en el derecho a la salud el saber que tiene una cobertura integral y romper con el mito de que la salud pobre es para pobres.

JT - ¿Pero entonces qué decimos? Si hubo una transferencia de 400.000 niños hacia el sector privado, implícitamente estamos diciendo que el sector público no brinda buena cobertura. Y hoy todavía hay un 1.200.000 personas prácticamente cautivas en ASSE, el sistema no les ofrece la libertad de irse al sector privado, que supuestamente es el que brinda mayor cobertura. Debemos replantearnos lo que estamos haciendo.

MFG - Hay que potenciar al sector público, al sector estatal.

JT - Porque al mismo tiempo, los jubilados, que hoy se jubilan y pasan, quedaron rezagados en la entrada de este sistema. Los niños han entrado, pero los jubilados, que son los que más precisan la atención, han quedado atrás. Desde el punto de vista asistencial eso no es correcto.

JAE - Vamos a retomar el último punto que planteaba Miguel Fernández Galeano recién. El presupuesto de Salud Pública pasó de 170 millones a 650 entre 2004 y 2010, y además el número de personas que se atienden en Salud Pública ha bajado.

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JAE - Hay una catarata de mensajes con dos enfoques que predominan claramente. Uno es la crítica al sistema mutual, afectado por el nuevo sistema integrado de salud, y el otro enfoque que se repite mucho es el reclamo de los jubilados que no están en el sistema.

Pero vamos a retomar la pregunta que quedó planteada antes de la pausa: ¿Cómo está la salud pública, cómo está el sector público? ¿Mejoró lo que debió haber mejorado con este incremento tan relevante en términos de presupuesto, sumado a que ahora atiende menos gente que antes?

AT - Volvemos a lo mismo, no importa si fueron 650 millones o los millones que sea que se incrementó, es importante en función de que cuando miramos los indicadores y las metas conseguidas y alcanzadas, se consiguieron. Si no, estamos de vuelta hablando de lo mismo, de números: más cobertura, más gente, más plata, pero seguimos sin saber si estamos midiendo bien lo que estamos haciendo. Los indicadores son buenos.

Por otro lado, las encuestas de satisfacción de la gente nos dicen que aparentemente hay algo que nos dejaría tranquilos, pero en lo que hace a política sanitaria y a medición de una reforma y una transformación de la profundidad que se pretende, estamos muy rengos, porque manejamos globalmente números de gente y número de pesos, de dólares, cifras, presupuestos, pero no manejamos indicadores sanitarios.

JAE - En este punto la oposición política, por ejemplo el doctor Javier García, ha dicho que estas mejoras no se traducen en calidad.

GM - El tema concreto es que el incremento presupuestal de ASSE era una condición necesaria, sin duda, el punto de partida.

MFG - Pero no suficiente.

GM - Pero no suficiente, exactamente. Hay, si se quiere, un problema de diseño institucional por detrás y de falta de avance en un proceso de descentralización interna de ASSE. Se descentralizó el organismo como tal, y hay que avanzar, a nuestro juicio, en un proceso que les dé mayor autonomía de gestión a las unidades ejecutoras de ASSE, porque el problema es de diseño institucional pero también de gestión. Si ASSE sigue operando de manera centralizada, como lo hacía cuando era un organismo desconcentrado, va a seguir teniendo las mismas dificultades para gestionar los recursos, aunque estos sean sustantivamente mayores.

MFG - Creo que acá también hay que tomar, aunque sea brevemente, el pasado para pensar en el futuro. La salud pública era una salud pobre para pobres y hoy es una salud menos pobre, ha equilibrado bastante su presupuesto, estamos muy cerca de que la cápita, o sea de que el valor individual de lo que se invierte en salud sea lo mismo en el sector público que en el sector privado. Lo cual aumenta el problema, no lo disminuye, porque tenemos más recursos pero no hemos tenido todavía un acompañamiento –en eso comparto con Mieres– adecuado de esa mayor cantidad de recursos con reformas institucionales que son fundamentales.

¿Con qué tienen que ver esas reformas? En primer lugar con un tema que siempre olvidamos cuando pensamos en los cambios, que es la cultura institucional. El sistema público tenía una cultura institucional donde la gente asistía –parafraseando una frase que puede ser de muchos–, el sistema público hacía como que les pagaba a los médicos, a las enfermeras, a los trabajadores, y la gente hacía como que trabajaba. Esa cultura institucional tenía héroes –lo quiero decir con total claridad–, trabajadores de la salud que sostuvieron al sistema público con salarios miserables. Pero lamentablemente en el esquema institucional esa cantidad de recursos no fue acompañada de contrapartidas, de decir: van estos recursos para el sector público, disminuye el número de usuarios del sector público, o sea, tengo una cápita mayor... Lo digo con todas las letras, los números no nos gustan pero dan una idea. En el sector público hay claramente un problema de diseño institucional que tiene que ver con la descentralización, con la organización de los servicios y con la cultura institucional, con el tema del compromiso –y lo digo con la responsabilidad que eso tiene, lo diría si tuviera responsabilidad de gobierno–, que tiene el tema de la dedicación, de la entrega y de la organización de los servicios. Puede haber un problema vinculado a la cabeza y a la conducción del sistema, sin duda lo hay, tengo mucha confianza en que el directorio de ASSE y las gerencias puedan avanzar en este tema, pero hay un rezago –lo digo con el mayor respeto hacia todos los trabajadores del sector público– en lo que tiene que ver con el compromiso institucional para resolver los problemas de salud. Esas cosas hay que decirlas.

JT - Yo insisto con volver a la reflexión. En lo personal y junto con la gente de Cinve Salud estamos lanzando un observatorio en salud justamente para permitir el análisis, una reflexión independiente de quien está llevando adelante la reforma, que a veces está contaminado de algunos sesgos.

MFG - OPS está apoyando eso.

JT - Por supuesto, lo haremos en conjunto con quienes puedan ayudar y aportar. Pero más allá de esa visión institucional de que habla Miguel, yo digo que el propio sistema obliga a eso, porque al tener a una población cautiva de 1.200.000 personas, la propia institución no tiene ningún incentivo para competir por esa gente, por esos usuarios, no tiene un incentivo para afrontar la asistencia con mejor calidad, porque sabe que su trabajo va a estar cubierto.

JAE - Porque tiene seguro el presupuesto.

JT - Exactamente, nunca va a perder su trabajo, nunca va a tener que mejorar su performance porque no hay un estímulo para eso. Entonces, hay un mayor presupuesto, en algunos aspectos estamos mejor, hay nichos de mucha calidad dentro del sector público. Por ejemplo, se practica la cirugía laparoscópica en forma gratuita, lo que no pasa en el sector privado, hay áreas como el sector de hematooncología del hospital Maciel muy importantes. Pero, al mismo tiempo, tuvimos la emergencia sanitaria, al mismo tiempo no le pedimos a ASSE que cumpla con las metas que cumple el sector privado. Entonces ¿qué estamos diciendo? Que evidentemente la calidad asistencial ahí no es la mejor o no es la que nosotros querríamos que fuera.

JAE - Ahí viene otro mensaje sobre la diferencia entre el público y el privado, "al privado se le exigen cosas que al público no".

GM - Un incentivo muy fuerte para mejorar la gestión de ASSE es lograr que ASSE se financie de la misma manera que los prestadores privados, mediante la cuota salud. Es decir, como una institución más dentro del sistema, que cobrara, que en lugar de trabajar sobre un presupuesto global fuera financiada con el pago de las cuotas salud por la cantidad de personas capitadas, que a su vez tuviesen capacidad de elección. Integrémoslas al seguro, que puedan elegir si quieren su cobertura en ASSE o en un efector privado, y que ASSE sea retribuida por la cobertura de esa gente por cuotas salud de la misma manera que los privados. Eso introduciría un incentivo a gestionar de una manera más eficiente en la medida en que si el individuo opta por salir del sistema me quedo con una cuota salud menos, y mi presupuesto no es fijo y global.

JAE - Eso en todo caso va para la institución. Hay varios que dicen: "El problema en la salud pública son los recursos humanos. Ese es el problema más grave".

AT - Se fue en el tiempo, pero me parece que el análisis de lo que pasaba antes en Salud Pública diciendo que era una salud pobre para pobres es muy liviano, había muchas situaciones y hay muchas cosas que deberíamos analizar en lo que está pasando.

MFG - En 2003, un médico tenía un salario de 4.000 pesos; ¿podíamos tener la salud con un salario de 4.000 pesos?

AT - Al doctor Fernández Galeano le digo que si eso era así debería haber estado desde el principio en la reforma de la salud. La reforma de la salud no contempló los salarios, los salarios médicos mejoraron –y hablo de los médicos, porque es lo que conozco...

MFG - ... porque negociamos juntos...

AT - ... porque negociamos juntos, pero no porque estuviera en el espíritu de la reforma.

MFG - Estaba, estaba.

AT - Si el espíritu de la reforma era ese, debería haber estado. Como no estuvo, el SMU tuvo que tomar cartas en el asunto, pero ese es otro capítulo.

Volviendo al tema de los recursos humanos, es como todo, en Uruguay hay muchos uruguayos, y el salario médico y los salarios son totalmente diferentes, uno tiene un formato cuando trabaja en el sector público y otro cuando trabaja en el sector privado. Esas son las cosas que una reforma tiene que ir unificando.

JT - Y cuál es mejor.

AT - Por eso, analicemos cuál es mejor.

JT - ¿Se analizó cuál es mejor?

AT - Ninguno, todavía no hay análisis. Y cuando vayamos al sector privado nos vamos a encontrar con lo mismo. Tenemos un sector privado con una situación en el interior y otra en Montevideo, y sin embargo pretendemos igualar algunas cosas. Porque la cuota salud está igualada, las instituciones todos decimos que no son iguales, pero las cuotas salud son iguales para todos. Las instituciones tienen un padrón social que es diferente, el de ASSE es diferente, el de algunas instituciones de Montevideo es diferente, sin embargo la cuota salud es igual, porque se cortó por sexo y edad, exclusivamente. No podemos igualar algunas cosas y olvidar otras que son fundamentales.

JT - Quedó congelado, no se volvió a discutir.

MFG - Hay una cosa muy clara, la reforma fue gradual, fue escogiendo puntos de ruptura que había que tomar, y, como toda gradualidad, deja cosas al costado que tiene que tomar después. Si a mí se me piden dos asignaturas pendientes de la reforma en el primer período –lo que me gusta llamar la primera generación de la reforma–, una fueron recursos humanos y otra fue tecnología, incorporación de la tecnología y el valor que eso tiene.

JT - Estamos de acuerdo.

MFG - Dos asignaturas pendientes. Todo a la vez... el novillo se come de a churrascos.

JT - Pero no podemos vivir de "antes era peor", "ahora...", hay que seguir para adelante.

MFG - Voy para adelante, pero quiero colocar que se fueron fijando algunas prioridades. La prioridad es cambiar el financiamiento y resolver la sustentabilidad, es absolutamente fundamental. La incorporación de los niños, que era una población que no estaba suficientemente cubierta, por distintos factores, incluso algunos culturales.

JT - Pero ¿qué se está haciendo en esos dos aspectos? La brecha tecnológica sigue y se está profundizando día a día.

MFG - Se están tomando medidas en dos áreas que son fundamentales. Primero, el tener una política nacional, un plan director de recursos humanos. Y en eso no solo la autoridad sanitaria tiene un papel fundamental, tienen un papel fundamental los trabajadores de la salud, es impensable –y no lo digo demagógicamente– una solución para este tema sin resolver ese otro.

JT - Me hace acordar a "no hay reforma sin los médicos".

MFG - No hay reforma sin los médicos. También es importante que la autonomía universitaria, que respeto mucho, no sea condicionadora de la distribución y el número de los recursos humanos.

JT - Absolutamente de acuerdo.

MFG - Tenemos que trabajar sobre el tema de que el sistema tenga gobernabilidad sobre los recursos humanos.

JT - Absolutamente de acuerdo en eso.