En los últimos días resurgió la polémica sobre la negativa del Estado a proveer determinados medicamentos – casi todos oncológicos – a pacientes que no disponen de los miles de dólares para adquirirlos de forma particular y que de esta manera no puede seguir un tratamiento.

Para el otorgamiento de un medicamento de alto costo, el Estado sigue un largo y estructurado proceso, en el que no solo juegan los factores puramente médicos, sino que la relación "costo-beneficio" tiene un papel relevante.

Si bien el FNR es el "canalizador", no es el que tiene la última palabra.

El FNR surgió en 1980, pero recién en 2005 el Sistema Nacional de Salud (SNS) incluyó los medicamentos de alto costo.

En 2006 un decreto creó el "Formulario Terapéutico de Medicamentos", junto con una comisión honoraria que se ocupara del "Formulario Terapéutico Nacional". Esta comisión está integrada por el MSP, el MEF, el FNR, las instituciones médicas y ASSE . Está distribuido en cuatro "Anexos" que fijan la complejidad del fármaco.

Evaluaciones técnicas

De todas formas , el ingreso de un medicamento al registro es definido en última instancia por el MSP, que a través de su División de Evaluación Sanitaria ha estudiado en los últimos cuatro años la incorporación de 241 fármacos.

En ese sentido el Decreto N° 4/2010 define los criterios para incorporar un medicamento a la cobertura por el FNR, siguiendo una serie de pasos de evaluaciones técnicas (iguales, según afirman desde el MSP, a las que se realizan rutinariamente en varios países como Reino Unido, Canadá y Australia entre otros), que analizan la evidencia científica y el costo vinculado al beneficio que otorga a los pacientes para una indicación determinada.

Una vez que finalizan las evaluaciones técnicas, a través de la División Evaluación Sanitaria del MSP y los equipos técnicos del FNR, el Ministro de Salud Pública debe emitir una resolución sobre la incorporación o no del fármaco evaluado para determinada indicación.

Los medicamentos se incorporan para indicaciones específicas, en las que existe evidencia, y se rechazan para otras indicaciones en las que no existe evidencia suficiente, o son de costo tan elevado (con relación al beneficio que otorgan) que su cobertura universal no es sustentable para el país.

Ordenanza 86

La polémica resurgió en los últimos días  por los efectos generados a partir de la Ordenanza 86, emitida el pasado 27 de febrero, que excluyó del formulario a tres medicamentos oncológicos: el Cetuximab, destinado al tratamiento del cáncer colorrectal metastásico; la Lenalidomina: para el mieloma múltiple, y el Sorafenib, para los casos de hepatocarcinoma avanzado";.

Vale decir que algunos de estos medicamentos está avalados por el Departamento de Salud de los Estados Unidos y por agencias sanitarias internacionales, e incluso están en las pautas de la Cátedra de Oncología de la Facultad de Medicina.

Curiosamente, y según supo La Mañana de El Espectador, la inclusión de un fármaco en el Formulario hace que su precio baje. Por ejemplo, uno de los medicamentos excluidos por la ordenanza 86 costaba en 2009 unos 33.000 pesos. Un año después, cuando se lo incluyó en la lista, costaba 19500.

El ministro de Salud Pública, Jorge Basso, debió comparecer el martes ante la Comisión de Salud de Diputados. Allí explicó la postura oficial y cuestionó ciertos fenómenos culturales, económicos y sociales vinculados a este tema.

Advirtió que a nivel mundial entre el 20% y el 25% del gasto sanitario total se dedica a financiar procedimientos clínicos "inútiles o perjudiciales".

Dijo que en Uruguay "hay una hay una fuerte tendencia a la automedicación y a incorporar el concepto de que sin medicamentos no se puede  vivir, que la  suerte depende de ellos y que hay que hacer cualquier cosa para conseguirlos. En el mundo, eso ha generado una fuerte judicialización en la salud donde el tema de los medicamentos está fuertemente presente".

Comentó en este sentido que "el 69% de los pacientes con cánceres importantes consideran que con una medicación podrían ser curados". Eso ha ambientado, según el jerarca, un crecimiento incipiente de la judicialización. Admitió que se ha entablado una mesa de trabajo con el Poder Judicial para afrontar el tema.

Además, señaló que existe un fenómeno de sobremedicación. "Todo lel mundo lo reconoce. Tenemos un conjunto de pacientes que están mal medicados porque están sobremedicados".

Para justificar la exclusión de determinados fármacos, el ministro subrayó el concepto de "costo-eficiencia". 

En ese sentido, aseguró que si el Estado no se basara en este concepto y otorgara cualquier tipo de medicamentos, el sistema no lo soportaría.

Basso citó un criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuanto a que este tipo de "gasto" es costo-efectivo cuando es menor al 1% del PBI per cápita, y no es costo-efectivo cuando supera el 3%.

Luego de mencionar que "no hay ningún país en el mundo" que financie todos los medicamentos de alto costo, el ministro planteó un problema mayor que sucedido en repetidas ocasiones: "una primera sentencia que obliga al Ministerio a dar un fármaco en horas, y una segunda sentencia que demora unos cuantos días. Entonces, se nos genera una dificultad cuando a un paciente se le incorpora un medicamento  también ha pasado con las prótesis y hay una segunda decisión jurídica que plantea retirar ese medicamento. Esa es una decisión que necesita soportes clínicos y un análisis caso a caso".

La doctora Lucía Delgado es la directora general del FNR y puso un ejemplo concreto sobre la efectividad del Sorafenib, uno de los medicamentos excluidos del fondo por la Ordenanza 86.

Aseguró que en diversos estudios este fármaco demostró tener un respuesta objetivas de apenas 2% en un tumor fase 2, con una sobrevida de sólo tres meses. En comparación, la aplicación de una poliquimioterapia reportó una respuesta objetivo de 18%, con una sobrevida de casi un año en los pacientes.

Para Basso, es evidente que en este tema hay muchos intereses en juego y alertó sobre la "presión" que ejercen ciertos sectores para que un medicamento ingrese de cualquier forma al mercado.

El ministro señaló que la solución pasa por "negociar" con la industria farmacéutica a través de la modalidad de "costo compartido".

La diputada nacionalista Graciela Bianchi cuestionó el proceso de "judicialización de la medicina", al decir: "Si yo le puedo pagar al doctor Delpiazzo, que para decirme buenas tardes me cobra US$ 5.000, me puedo defender mejor que si contrato a un recién egresado o a una persona del montón, como yo. Solo la firma de determinados abogados da miedo a los jueces.E entonces, cuando ponemos la salud en manos de personas que no entienden absolutamente nada de salud, como son los jueces y como somos los abogados, la cosa se complica".

Actualmente los costos del FNR mantienen una tendencia alza: están en el entorno de los 35 millones de dólares anuales.

Esto se traduce en que cada uruguayo destina 140 pesos por mes a su financiación. Según Basso, los medicamentos de alto costo suponen el 18% del total. Tiene un Presupuesto anual de 193 millones de dólares.

Vale decir que los equipos técnicos analizan hoy más de 30 de estos fármacos para definir su incorporación o no al formulario. 

Una colecta en el Frente Amplio

En momentos que Basso comparecía ante la Comisión de Salud Pública de Diputados y se quejaba por la "judicialización" de la medicina, circulaba un mail por la bancada del Frente Amplio, solicitando ayuda para un "compañero" asesor de un legislador.

El correo expresaba: "está dando una fuerte lucha contra el cáncer de piel que lo aqueja. Para su tratamiento necesita una medicación de alto valor. Su costo es de 10.000 dólares".

Señala que "urge recabar el dinero para este primer tramo del tratamiento", aunque adelanta que "se interpondrán acciones judiciales para que pueda recibir la medicación sin costo".