(Emitido a las 9.10)

EMILIANO COTELO:
"Vademécum": una palabra tal vez poco conocida, pero que juega un papel clave en un problema muy actual que afecta a una gran cantidad de personas. En particular, a personas enfermas.

¿Quién debe financiar los medicamentos de última generación que, además, suelen ser los más costosos? Es un asunto que suele enfrentar a las mutualistas con sus socios y que cobró especial actualidad en estos días cuando la justicia obligó a una mutualista a proporcionar un remedio oncológico a un paciente que lo venía reclamando sin suerte.

Lo más nuevo en esta materia es que el gobierno prepara una solución que dé garantías a los pacientes sin generar un problema financiero a las instituciones de asistencia médica.

Para conocer detalles de esta iniciativa vamos a conversar con el doctor Jorge Basso, director general de Salud en el Ministerio de Salud Pública (MSP).

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EC - Para comenzar, ¿podemos explicar brevemente qué es un vademécum y qué papel juega en una mutualista?

JORGE BASSO:
Concretamente, el vademécum es un listado de medicamentos. Es una denominación de las tantas que existen, no siempre en el MSP se usó esa terminología, quienes ya tenemos algunos años conocemos que durante muchísimos años se habló de un Formulario Terapéutico Nacional, y posteriormente se fue asumiendo este término, que no es español.

Hoy por hoy existe en el país un vademécum para las instituciones de asistencia pública y otro para las instituciones de asistencia mutual.

EC - ¿Son medicamentos que deben estar disponibles en todo momento?

JB - Con relación al tema del vademécum de las instituciones de asistencia médica el último decreto, que es de agosto de 2003, establece que es un listado de medicamentos por denominación genérica, es decir, no es un listado de las distintas presentaciones que hay en plaza sino que hace referencia a los principios activos.

EC - Sí, no es un listado de marcas de medicamentos.

JB - Exactamente. Ese listado de genéricos tiene dos anexos que tienen formas de funcionamiento distintas. El Anexo 1 tiene alrededor de 400 principios activos, que son los de menor costo, y el otro anexo tiene un listado mucho más restringido, de 25 o 26 principios activos de alto costo que se establecía que debían estar a disposición cuando estuvieran protocolizados. Esto quiere decir que su indicación debía obedecer a razones fundadas, perfectamente establecidas en disposiciones que estuvieran científicamente demostradas. Un término que se utiliza con mucha frecuencia en estos casos es el de "medicina basada en evidencia", es decir que hubiera suficiente evidencia científica internacional que justificara la incorporación, a determinada altura de la enfermedad de una persona, de estos medicamentos de alto costo, que no quedaran sin protocolizar.

EC - Si entiendo bien, en el vademécum hay dos categorías, una es la no discutible, la que implica que esos medicamentos están a disposición de los socios de las mutualistas...

JB - Deben estar a disposición de los socios las mutualistas.

EC - ...y una segunda categoría, que usted definía... ¿cómo?

JB - Es el Anexo 2. El decreto de 2003 condiciona la prescripción de estos medicamentos a que los mismos estén protocolizados por una comisión que figura en la órbita de la Dirección General de la Salud.

EC - ¿Efectivamente esos medicamentos han sido protocolizados desde el año 2003 hasta ahora?

JB - Ese es el problema, no han sido protocolizados. Al no estar protocolizados, las eventuales solicitudes de utilización de dichos fármacos pasan por esta comisión que tiene que analizar, con la evidencia que se aporta, si la indicación se ajusta a la evidencia científica internacional y nacional.

EC - Estamos en el nudo del problema, ¿no?

JB - Si me permite, este tema debe ser contextualizado, estamos en el marco de una reforma muy fuerte del sector salud, en la cual el tema de lograr una atención integral para todos los ciudadanos del país, que además se resuelva como se debe resolver en todas partes del mundo, potenciando el primer nivel de atención donde se debe resolver el 80, el 85 por ciento de los problemas de salud de la población, y que tenga capacidad de resolutividad en ese nivel periférico. Estamos hablando de lo que los oyentes conocen como las policlínicas, los centros de salud, de que estos dispongan de la medicación y los estudios paraclínicos necesarios para realmente resolver. Eso requiere que todas las patologías prevalentes estén protocolizadas. No aspiramos solamente a que el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) protocolice la utilización de estos medicamentos de alto costo, sino a que la atención integral que comienza en un primer nivel resolutivo tenga también protocolizada la conducta integral preventiva, asistencial y de rehabilitación y recuperación –todo el proceso de atención integral–, de forma tal que aseguremos la utilización racional –que es el aspecto sustantivo cuando hablamos de medicamentos– y el resultado final sea el mejor esperable en función de las características del paciente y de la evolución esperable de su afección.

EC - Para utilizar otro término, se va a una estandarización de los tratamientos, a un acuerdo sobre cómo debe manejarse una determinada afección o enfermedad.

JB - Exactamente. También podríamos hablar de un mejor control de la calidad de la atención, que es un término asimilable al que usted está manejando.

EC - ¿No le gustó mucho lo de "estandarización"? ¿En medicina no funciona?

JB - Funciona, sí, pero no quiero que parezca que hacemos esto por razones meramente economicistas, porque en el fondo lo que está en discusión es la calidad de la atención.

EC - ¿En el mundo es así?

JB - En el mundo es así. La calidad de la atención se garantiza cuando usted establece una comparación con un estándar de calidad, su acercamiento o su lejanía de ese estándar –más allá de las apreciaciones subjetivas– determinará en qué nivel de calidad está. Estamos en un proceso de fortalecimiento de las funciones esenciales del MSP porque es un aspecto sustantivo para viabilizar el SINS que el MSP cumpla el rol para el cual está creado. Esta tendencia mundial, que tiene su expresión a nivel nacional, a protocolizar las principales patologías que el equipo de salud ve a nivel tanto del primer nivel como incluso en alta especialidad es sustantiva para mejorar la calidad de la atención y para racionalizar los costos en materia de salud.

EC - Usted dice que se va a una protocolización de los tratamientos de las distintas afecciones y enfermedades.

JB - Efectivamente.

EC - En particular cuando eso se logre será también beneficioso para dilucidar estos enfrentamientos, estas polémicas, estas discusiones sobre qué compromiso, qué obligación tiene una mutualista de suministrar un determinado remedio oncológico, por citar un ejemplo.

JB - Es fundamental.

EC - ¿Cuánto tiempo falta para eso?

JB - En el plan de gobierno hablamos de política de medicamentos, y estamos funcionando en el sentido de trabajar en el ámbito del Consejo Consultivo. Hay un sector del Consejo Consultivo que es el grupo de medicamentos, que nosotros integramos, que está integrado también por las cámaras farmacéuticas –que son muy potentes en este país, tanto en Montevideo como en el interior–, por el sindicato de los trabajadores del medicamento, por la Universidad con sus respectivas facultades –la Facultad de Química, la Facultad de Medicina y la Facultad de Odontología–, por los distintos responsables de las compras, tanto de Sanidad Militar domo del MSP, es decir por los actores que tienen que ver con el tema medicamentos. Estamos en un proceso de ir construyendo esa política de medicamentos y paralelamente estamos trabajando en esa protocolización, integrando a los propios actores, no sólo del casco central del ministerio sino también a los propios operadores, porque si usted no involucra al que después los tiene que aplicar, si éste no se siente escuchado y no tuvo algún tipo de participación, puede hacer todas las normas y los protocolos que quiera pero en salud –y en muchas cosas más, pero en salud en particular– es fundamental el compromiso del que después firma la receta, del que firma ese cheque –porque es un verdadero cheque en blanco–, del que tiene que cumplir una norma, que tiene que estar convencido de que es correcta.

EC - Cuando estén prontas esa política de medicamentos y esa protocolización de los tratamientos, ¿cómo se va a contemplar el problema de costos para las instituciones? Porque buena parte del tira y afloje cuando un médico recomienda un determinado remedio de estos especializados, de última generación, obedece a que se trata de medicamentos caros que pueden desacomodar las cuentas de la empresa, de la mutualista, de la institución de asistencia médica. ¿Cómo está contemplado ese factor?

JB - Abonando lo que usted dice, si lo llevamos a términos de principios activos, como decíamos hoy, estos medicamentos de alto costo representan alrededor del 10 por ciento de la cantidad de principios activos que se entienden esenciales o imprescindibles, pero representan entre el 25 y el 30 por ciento del presupuesto de medicamentos. Si lo llevamos a presentaciones, a las marcas o las distintas formas de presentación del medicamento, el 0,5 por ciento de las mismas cuesta ese 25 por ciento de la masa total de medicamentos. Los costos están muy concentrados.

EC - Usted maneja el porcentaje en la estructura actual de compra efectiva de esos medicamentos, pero estoy seguro de que en realidad esos medicamentos tendrían que tener una presencia mayor, su aceptación está muy contenida por las instituciones que tienen que suministrar esos medicamentos. O sea que probablemente tengamos que subir el porcentaje y por lo tanto su incidencia en el presupuesto de estas empresas.

JB - Hay una multiplicidad de actores, es un tema global, si hay un tema global en la salud es el tema de los medicamentos, es un tema mundial. Usted puede manejar estos temas hoy en materia de costos y mañana pueden cambiar totalmente porque interactúan otros actores, está la presencia de los medicamentos genéricos, la presencia de las copias, empiezan a actuar otras situaciones que hacen que los costos puedan variar sustantivamente.

Recientemente la ministra concurrió –usted lo debe tener presente– a Buenos Aires por un grupo de estos medicamentos, los antirretrovirales, y se logró una disminución promedio de 48 por ciento a nivel de la región.

EC - Es uno de los rubros delicados, los tratamientos para el VIH.

JB - Exactamente. Esto es muy cambiante y los distintos actores juegan y juegan muy fuerte.

EC - ¿Pero cómo se tiene en cuenta el factor presupuesto de las mutualistas, instituciones que, como todos sabemos, han andado al borde de la quiebra, con serios problemas en los últimos tiempos?

JB - Cuánto juega el tema medicamentos en esa crisis es también un tema muy polémico, en el Consejo Consultivo se hace referencia permanentemente a eso. En principio es claro que y todos somos conscientes de que el avance científico-técnico nos va a impulsar a incorporar permanentemente nueva tecnología, y dentro de esa nueva tecnología nuevas moléculas de fármacos propios de la investigación internacional.

EC - Eso puede tener como consecuencia inevitable el aumento de la cuota mutual, por ejemplo.

JB - Es cierto que eso va a estar planteado. Una de las alternativas que estamos manejando –que no es nueva, es un tema que se viene manejando desde hace un tiempo– para ese grupo de medicamentos de muy alto costo –algunos son significativos– es discutir con el Fondo Nacional de Recursos (FNR), por ejemplo, un ámbito que fue creado en 1980, que tiene suficiente experiencia acumulada y está demostrando un manejo eficiente en materia de controles, de protocolos y de segunda opinión, un conjunto de salvaguardas para asegurar que las indicaciones correspondan a la evidencia científica y solamente a eso.

EC - El FNR financia los tratamientos en los institutos de medicina altamente especializada.

JB - Efectivamente.

EC - Pero para financiarlos se nutre de un aporte extra que hacen por un lado los socios de las mutualistas y por otro el Estado para el caso de los pacientes provenientes de Salud Pública.

JB - Efectivamente.

EC - El socio de la mutualista paga una sobrecuota que va con este destino.

JB - Efectivamente.

EC - Probablemente tampoco alcance la sobrecuota actual para abarcar también esos medicamentos caros.

JB - Como le decía recién, el avance científico es tan acelerado que lo que hace diez años era medicina altamente especializada hoy puede no serlo. El conjunto de prestaciones del fondo requiere también una permanente revisión para ver qué cosas ya dejaron de ser altamente especializadas y eventualmente se pueden incorporar a las prestaciones habituales del sistema de salud, de los distintos efectores, y qué cosas por su costo, porque son innovadoras y desde el punto de vista económico implicarían una alteración de la ecuación necesaria para la viabilidad económica de las instituciones, requerirían ser financiadas a través de este mecanismo. La propuesta de incorporarlos al fondo debe necesariamente estar acompañada de una revisión del conjunto de prestaciones.

EC - Usted estaba explicando cuál es la solución de fondo en la que se está trabajando, que no es una solución rápida, es una solución a mediano o largo plazo. Pero mientras tanto, ¿cómo se van a tramitar los distintos casos, que seguramente son muchos, en que un socio de una mutualista está discutiendo con la institución porque ésta no está dispuesta a suministrarle tal o cual remedio?

JB - Ya hemos tomado algunas decisiones. Nos ayudó muchísimo la creación del Programa Nacional de Control del Cáncer, recientemente establecido por la Presidencia, los medicamentos orientados a la atención de pacientes oncológicos ya están siendo protocolizados. A su vez hay medicamentos para otras patologías, por ejemplo las vinculadas a las enfermedades del sistema nervioso central, que también tienen alto costo, así como los antirretrovirales y otros de uso antiinfeccioso en general, que también están siendo protocolizados y van a estar a muy breve plazo, no más allá de un mes. Nos hemos propuesto en lo inmediato cumplir con ese decreto en cuanto a la protocolización y avanzar en la unificación de ambos vademécum en un solo formulario terapéutico nacional que vaya en sintonía con este SNIS, que tiene que tener un mismo tipo de atención y un mismo tipo de fármacos a ser utilizado en cualquiera de los efectores del sistema de salud.

EC - ¿Debo entender que a partir de esta protocolización que usted anunciaba y que va a estar pronta en el correr de un mes ya no habrá que recurrir a la justicia, como ha tenido que hacerlo algún afiliado a mutualistas?

JB - Aspiramos a que no. De cualquier manera nos preocupa el tema de la solicitud de los usuarios en cuanto a plantear iniciativas, quejas y demandas a las instituciones. Dentro de muy pocas semanas se va a potenciar toda la estructura de salud pública para que cada una de las instituciones cumpla con el decreto que establece que exista en cada uno de estos efectores una oficina de atención al usuario para resolver los acontecimientos lo más cerca posible de donde se producen y también se va a potenciar un área central que va a supervisar el funcionamiento de las instituciones privadas y públicas.

EC - ¿Cuánto van a demorar entonces las decisiones de fondo, de largo plazo?

JB - Hay equipos trabajando en la protocolización, aspiramos a tener protocolizadas en el correr de este año las patologías más prevalentes en nuestra realidad epidemiológica.

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Transcripción: María Lila Ltaif Curbelo
Edición: Mauricio Erramuspe