Las infecciones intrahospitalarias o nosocomiales aparecen por algún procedimiento médico que introduce un virus o bacteria en el organismo del paciente. Obviamente, en todos los centros asistenciales del mundo hay gran presencia de estos agentes, y por eso es que se debe extremar las medidas antisépticas para prevenir estas contaminaciones que complican el problema original por el que ingresó el paciente. Estas infecciones son muy difíciles de prevenir incluso para países que vienen trabajando hace años en esta problemática.

Comencemos por un caso. A poco de nacer, en julio de 2004, Ezequiel Silva ingresó al Pereira Rossell por un paro respiratorio por apnea. Un mes después, murió por una infección que contrajo en ese centro. Tenía cuatro meses de edad. Su padre, Mario Silva, nos cuenta qué sucedió: "(Ezequiel ) tuvo un paro respiratorio por apneas, los llevamos al Pereira, quedó en observación esa noche y como a la semana es que empiezan todas las irregularidades. Él tenía que haber quedado un día internado pero nos llamó la atención, sobre todo a mí que eso se alargaba eso. Entonces a la semana vino una enfermera o doctora, no sé lo que era, que me dijo: hay un problema, él entró con un problema de apnea, por un problema de paro respiratorio, un niño sano pero que tenía eso, y sin querer se internó en la sala caca, esa fue la primera irregularidad. (...)Lo primero que contrajo fue diarrea estuvo tiempo porque no le daban con la medicación adecuada y después fue que contrajo adenovirus creo que era. El murió a causa de dos virus que los contrajo dentro del hospital".

Actualmente Mario lleva adelante una demanda contra el Hospital Pereira Rossell asesorado por la Asociación de Usuarios de Servicios de Salud, organización que trabaja asistiendo a quienes tienen problemas al ser atendidos, ya sea en la esfera pública o privada. Su presidenta, Eloisa Barreda, afirmó que frecuentemente reciben casos de complicaciones por infecciones intrahospitalarias, claro que no todas llegan al extremo de Ezequiel, en el que una infección adquirida dentro del centro asistencial terminó provocando su muerte. Por ahora no es posible decir cuánto se repite el caso de Ezequiel en Uruguay.

En Uruguay todas las instituciones, públicas o privadas, tienen la obligación de poner en funcionamiento comités que analicen esta problemática. Sin embargo, hasta marzo de este año, sólo el 20% lo cumplía. Esa cifra preocupó al MSP, según explicó Jorge Basso, director general de la Salud. Por esta preocupación, se puso en marcha un programa a través del Comité de Infecciones de esa secretaría de Estado, que dirige Homero Bagnulo.

En este momento, 64 profesionales de la salud están recibiendo capacitación para establecer el trabajo de esos comités de infecciones en todos los centros asistenciales del país. Se lo denomina "Curso de capacitación, prevención y control de enfermedades intrahospitalarias", y es el primer paso para establecer una red nacional de relevamiento de datos sobre este problema. Basso explicó que la información con la que cuenta el Ministerio hoy es muy débil y por eso es imposible manejar datos de la incidencia de esta problemática en Uruguay. Sí bien reconoció que es importante. Además, explicó en qué etapa se está en este trabajo.

"En todos los sistemas del mundo hay infecciones intrahospitalarias y son aceptables hasta determinado porcentaje y sobre todo, cuando hay controles que nos aseguren que los mismos están siendo manejados por el Comité de Infecciones Intrahospitalarias. Realmente la información que tenía el MSP era muy débil, muy poco potente y eso da cuenta de algunas cosas que sucedieron algún tiempo atrás en el cual no siempre se llegaba a tiempo real para la toma de decisiones. Nosotros estamos pensando para el próximo mes en citar a todos estos comité de infecciones para hacer un análisis de cómo vamos a manejar la información de aquí en más para, entre otras cosas, tener información potente país sobre el tema de infecciones intrahospitalarias, tema que no estaba bien resuelto y que lo queremos resolver adecuadamente".

Esa capacitación se hace a través del Fondo Nacional de Recursos. Una vez que se establezca esa red de información, afirmó Basso, el Ministerio contará con datos concretos sobre este problema. Información que aún no existe en Uruguay.

Estos datos sí existen en otras partes del mundo. Por ejemplo, en Argentina se comenzó a analizar la incidencia que tienen estas infecciones generadas dentro de los centros. El 21 de agosto de este año, el diario La Nación difundió una investigación en la que habían participado 107 hospitales y centros de salud públicos de aquel país. El estudio "permitió calcular que, si se contara con un programa activo de control de infecciones, por cada 100 hospitales podrían evitarse 530 muertes por año y 3.000 episodios infecciosos. Además, se ahorrarían unos 7.000.000 de pesos argentinos, casi 2.500.000 dólares. Esto sólo teniendo en cuenta las unidades de terapia intensiva".

El estudio extrapoló los datos de esa encuesta a los 3.196 centros asistenciales de aquel país. Así obtuvo que las muertes por esta problemática serían 17.000 anuales y los episodios infecciosos que no llegan a la muerte de quienes los padecen, serían 96.000. El ahorro por los costos de los tratamientos alcanzaría los 224 millones de pesos argentinos, poco más de 77.200.000 dólares.

La investigación se centró en los centros de tratamiento intensivo porque es allí donde hay mayor número y severidad de infecciones hospitalarias. Esto es así en todo el mundo, también en Uruguay. El informe argentino agrega que en Estados Unidos, donde hace 40 años que se atiende sistemáticamente el problema, aún hoy hay unas 88.000 muertes anuales por esta causa. Esto da idea de la dificultad que hay para combatir este problema.

Sin embargo, ese estudio argentino permitió comprobar que cuando las instituciones aplican un programa de control activo de las infecciones hospitalarias hay menor mortalidad, gastos e infecciones con ese origen.

En la región, Brasil y Chile tienen programas nacionales de prevención. Y, por lo que nos informaba Basso, en Uruguay se está comenzando a delinear un programa similar.

Las infecciones más frecuentes en los centros de salud
Estas infecciones están asociadas al uso de equipamiento médico como por ejemplo catéteres, agujas e intubación para la asistencia respiratoria. Según los especialistas se debe tener en cuenta que cada vez que se rompe una barrera de protección, como por ejemplo la piel, se está abriendo una puerta para las infecciones.

Las formas de contaminación más frecuentes son las asociadas al uso de catéteres o sondas por vía urinaria. Luego están las infecciones respiratorias en pacientes sometidos a intubaciones y asistencia respiratoria mecánica. Además, se señalan como agentes contaminantes a las vías venosas, es decir, la aplicación de medicación por vía sanguínea mediante el uso de catéteres. También se mencionan las infecciones en la piel en pacientes postrados y las que aparecen en las heridas quirúrgicas, es decir, en el proceso de cicatrización tras una operación.

El doctor Jorge Facal es internista, infectólogo y secretario de la Sociedad de Infectología del Uruguay, creada hace un año. Él nos explica las principales vías de contagio: "Así que hablamos de infección urinaria, hablamos de infección respiratoria, hablamos de infección por catéter, hablamos de infección de la herida quirúrgica y hablamos también de las infecciones en las lesiones por apoyo o de piel y partes blandas. Son las infecciones nosocomiales más importantes y vuelvo a decir muchas de ellas prevenibles por una correcta higiene de las manos. Imaginate una enfermera o un médico que asistió a un paciente con una infección y que sin lavarse las manos va a hacer la curación de una herida que está limpia. Allí puede haber perfectamente.... o a manipular una sonda o a colocar una vía venosa o administrar un antibiótico a través de una conexión, estamos llevando los microbios de un paciente a otro. Y ¿cómo los llevamos? A través de las manos".

Por eso, Facal nos decía que la mejor manera de prevenir cualquier tipo de infección originada en los centros asistenciales es el lavado de manos antes y después de estar en contacto con cada uno de los pacientes. Sin embargo, aunque sea la más simple y efectiva de las medidas no se es sistemático en su aplicación.

"Está demostrado que el lavado de manos es la medida por sí sola aislada más efectiva para prevenir las infecciones intranosocomiales. No sólo las vinculadas al catéter sino al resto de los procedimientos. Y es una medida que debería realizarse cada vez que un personal de la salud, médico y no médico, toma contacto con el paciente, antes y después de cualquier procedimiento. Esta medida que parece muy sencilla y fácilmente realizable resulta muy difícil de realizar en la práctica y está demostrado que aunque se instrumente la mayoría de los agentes de la salud, y me incluyo, no lo hacemos con la meticulosidad y la duración de la maniobra que es necesaria", dijo Facal.

La explicación para la no aplicación de una medida tan elemental pasa por las carencias en las instalaciones de los centros de salud. Por ejemplo, son pocas las salas generales que disponen de una pileta como para lavarse las manos. Tanto médicos como enfermeras en la mayoría de los casos deben desplazarse grandes distancias para poder higienizarse y continuar con su tarea.

Una manera de mejorar las condiciones de atención es el uso de alcohol gel, que si bien no es tan bueno como el lavado de manos, resulta muy efectivo. La medida que se recomienda es que después de estar con un paciente y antes del siguiente, el profesional se aplique el gel. Después de tres o cuatro intervenciones sí debe lavarse las manos al menos por 30 segundos, prestando especial atención a las zonas debajo de las uñas.

Tanto médicos como enfermeras también pueden ser víctimas, y de hecho lo son, de las infecciones intrahospitalarias, a raíz de accidentes laborales. Por eso deben usar todas las medidas de prevención, conozcan o no las condiciones generales del paciente.

Hay que reiterar, para no generar alarmas, que esta es una realidad presente en todos los sistemas de salud del mundo. Facal afirmó que  pese a no existir un sistema nacional de intercambio de información, la mayoría de los centros sí conoce cuáles son las infecciones prevalentes que lo afectan. Además, afirmó que no ve diferencias significativas entre los datos de prevalencia de estas infecciones en el primer mundo y la realidad uruguaya.

Las grandes instituciones privadas y los grandes hospitales de Montevideo como el Clínicas, el Maciel, el Pasteur y el Pereira Rossell tienen comités de infecciones trabajando. En el interior, en cambio, la mayoría de las instituciones, públicas y privadas, no cuentan con un organismo de este tipos.

Esta realidad comenzaría a revertirse el mes que viene, según informaba Basso. El MSP instrumentará comités de control de infecciones en todo el país. Respecto a las otras medidas que se piensan tomar, Basso depositaba grandes expectativas en un encuentro que tendrá lugar a fines de octubre. Autoridades del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos, que es uno de los países que trabajan desde hace más tiempo en esta problemática, vendrán a Montevideo y se hará un encuentro con quienes están trabajando en Uruguay.

Además, Basso señaló un cambio que intentan introducir en la cultura de acción en esta área. Mientras hasta ahora se hacía una vigilancia pasiva, se piensa implementar una modalidad activa: "Pasiva significa que uno está acá en el Ministerio y espera que le llegue la información a través de los mecanismos de notificación obligatoria o el cumplimiento de las normas que en principio le exigen a las instituciones informar al Ministerio cuando encuentran alguna de estas infecciones con resistencia a los antibióticos que se manejan habitualmente. Si uno espera a que le informen, puede pasar como ha sucedido en otras oportunidades que se entere mal o tarde. La vigilancia activa significa que alguien del ministerio esté llamando periódicamente si no recibe información a los distintos comité de infecciones para saber qué están viendo, qué están controlando y vaya registrando esos contactos de forma tal de que si mañana aparece alguna situación haya una documentación que avale que se consultó, que se pidió información. Es decir, no solamente el rol pasivo, sino el rol activo de la vigilancia cosa que en todas partes del mundo donde existe un sistema de salud, se apuesta cada vez más a la combinación de lo que se llama vigilancia activa con la vigilancia pasiva tradicional".

Otro tema vinculado a las infecciones intrahospitalarias es el de los antibióticos, tema que seguramente es un informe en sí mismo. La correcta administración y uso de esos antibióticos, recetando los indicados con la mayor precisión posible y tomándolos el tiempo necesario, dificulta el desarrollo de microorganismos resistentes a los antibióticos de mayor espectro, según nos comentó Facal. La aparición de esas resistencias complican mucho el trabajo médico. El año pasado tuvimos un ejemplo con el Estafilococo Metacilino Resistente, que causó la muerte de Maykol Cardoso.

En el caso de los antibióticos hay dos responsabilidades jugando. La de los profesionales al administrarlos y la de los pacientes que deben seguir exactamente lo establecido en el tratamiento. Eso es particularmente destacado por Facal.

El director general de la Salud, Basso, también adelantó que en pocos días saldrá un nuevo manual para tratar las infecciones: "Está en la imprenta una nueva versión actualizada de lo que es un manual de cómo encarar el tratamiento de todas las infecciones de nuestro medio. Este es un tema bien interesante porque el manual que teníamos en el Ministerio tenía algunos años y no estaban incorporadas a lo que puede ser los protocolos de tratamiento, un conjunto de enfermedades que en los últimos años han tenido relevancia, no solamente con la aplicación de pautas clínicas terapéuticas sino en los aspectos preventivos en lo que tiene que ver con el tema de notificación, haciendo énfasis en la importancia de la notificación a Epidemiología del Ministerio y en lo que tiene que ver con las medidas preventivas".

Una vez que se haya terminado de implementar el sistema, el Ministerio contará con datos fieles de este problema y podremos conocer lo que planteábamos al principio: cuánto se repite el caso de Ezequiel. Y lo más importante, trabajar en la prevención.