(Emitido a las 9.14)

EMILIANO COTELO:
Citología, biología celular o el estudio de las células. Una disciplina que por estos días distingue a nuestro país.

En realidad distingue a una uruguaya, a una médica que acaba de recibir en Vancouver, Canadá, un reconocimiento a su trayectoria por su aporte en este campo de la ciencia.

Se trata de un premio que la Academia Internacional de Citología entrega cada tres años de 1994 y que por primera vez está recayendo en un científico latinoamericano.

Le proponemos conversar esta mañana con la protagonista de este hito tan interesante para la Academia de nuestro país. Estoy hablando de la doctora Carmen Álvarez.

La doctora Carmen Álvarez es directora técnica del laboratorio que lleva su propio nombre: Laboratorio de Carmen Álvarez. Además tiene una dilatada trayectoria en el ámbito universitario. Fue profesora agregada de la Cátedra de Anatomía Patológica y Citología en la Facultad de Medicina en la Universidad de la República y allí mismo fue jefa del Laboratorio de Anatomía Patológica y Citología.

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Doctora Álvarez, para empezar, vamos a una definición bien básica: ¿qué es la citología o biología celular?

CA – Una definición muy básica para que la gente entienda fácilmente. La citología es el estudio de las células en sus distintos perfiles. Las células son las unidades estructurales de los tejidos y yo voy a hablar en el contexto de la citopatología, que es el área en la que yo me manejo. Utilizamos esos conocimientos y esa información para realizar el diagnóstico de lesiones benignas y malignas.

EC – Tuvo un avance muy importante esta ciencia con la invención del microscopio óptico.

CA – Claro, el desarrollo de la citología comenzó tímidamente en el Siglo XIX. Ya en la primera mitad del Siglo XIX algunas células se fueron reconociendo pero no se sabía el papel que jugaban ni se definían como benignas o malignas. Simplemente se reconocían como tales.

En la segunda mitad del Siglo XIX se hicieron ya más trabajos de investigación sobre los mismos, obteniéndose células de distintas estructuras y distintos órganos. Pasando al Siglo XX, la primera mitad fue la que fue testigo del desarrollo inicial tanto de la citología ginecológica que es la que yo practico, como de la citología clínica.

EC – ¿La citología es tan amplia como que puede ser vinculada a todo tipo de enfermedades o se concentra en algunas en particular? Se lo pregunto porque uno tiende a asociarla con enfermedades de tipo canceroso.

CA – No, no. La citología puede ser utilizada para el diagnóstico de distintas enfermedades tanto benignas como ya dije, como malignas, pero el impacto más grande que tiene es su ayuda como herramienta para la aproximación al diagnóstico de las lesiones malignas. Es ahí donde el impacto que tiene esta disciplina es importantísimo y el desarrollo ha sido llevado de la mano en base al éxito que tuvo en el diagnóstico de los tumores en el área genital con los trabajos iniciales de Papanicolau.

EC – ¿Cómo juega en este tipo de estudios el microscopio óptico? ¿Qué es lo que aportó el microscopio óptico?

CA – El microscopio óptico aportó la visualización de las células con mayor claridad pero lo que sí aportó mucho más a la visualización de las células a través del microscopio fueron las técnicas que se utilizaron para colorear esas células, fijar esas células, para que no se distorsionaran. Uno de los personajes fundamentales en obtener técnicas que permitieron la lectura precisa de las células con una preservación delicadísima de los elementos estructurales de éstas, fue Papanicolau con su método de fijación en fresco de las células al obtenerse por raspado de la superficie del cuello uterino o por aspiración de la vagina y una coloración muy delicada. El microscopio más esta técnica de visualización celular permitieron un desarrollo expansivo, rápido del estudio de las células cancerosas.

EC – Justamente tengo entendido que el doctor George Papanicolau fue uno de los fundadores de la Academia Internacional de Citología.

CA – Sí, la Academia Internacional de Citología fue fundada en 1957 y uno de los fundadores fue George Papanicolau y otro de los fundadores más famosos fue el profesor George Wied que murió hace dos o tres años. Además de fundar la Academia Internacional de Citología con un objetivo de difusión y de intercambio de los conocimientos en esta nueva disciplina que tenía ese desarrollo explosivo en la segunda mitad del Siglo XIX, también fundó la revista de la Academia que se llama Acta Citológica donde los trabajos de investigación se publicaban y resultó ser un foro de comunicación entre los que practicaban la disciplina.

Esa revista hasta el día de hoy sigue publicándose regularmente y yo además soy una de las editoras que evalúa los trabajos que se van a publicar.

EC – ¿Qué es el examen de Papanicolau, cuyo nombre correcto es "citología de cervix o vaginal"? ¿Es la aplicación más famosa de la citología?

CA – Sí, el término que se usa sobre todo es el "test de Papanicolau", en realidad es el extendido citológico de las células cérvico-vaginales en una lámina de vidrio. Pero se popularizó con el nombre de "test de Papanicolau" o "extendido de Papanicolau" porque fue Papanicolau que empezó sus estudios en Estados Unidos. Es un griego que se recibe en Grecia de médico y emigra a Estados Unidos con su esposa en 1913, recae en Nueva York en la Universidad o la Escuela de Medicina de Cornell. En el Departamento de Anatomía Patológica le dan un cargo como de estudios de investigación en biología celular, empieza a estudiar el ciclo hormonal en la cobaya. Era todo un acontecimiento en ese momento, ver el ciclo del estro menstrual, cómo se modificaban las células. Se las obtenía por aspiración con una pipeta desde la vagina, las extendía en un vidrio, aprendió a fijarlas en fresco en alcohol éter, aprendió a colorearlas en una coloración específicamente que él creó para obtener una distinción morfológica perfecta, lo más delicada posible tanto del núcleo como del citoplasma.

A raíz de que luego le pidieron que estudiara ese ciclo hormonal en la mujer, estamos alrededor de 1920 y pico a esa altura, empieza a hacer el estudio del ciclo hormonal en la mujer y se encuentra con células anormales en esos extendidos que él obtiene por aspiración de la vagina de las mujeres. El valor también que tiene Papanicolau es que cuando ve esas células alteradas las reconoce como células cancerosas. Esas células ya habían sido descritas anteriormente por otros investigadores pero habían quedado en descripciones simples, inclusive en extendidos sin teñir con lo cual no tenían una utilidad práctica.

Él reconoce, está seguro que esas células son células malignas, las describe como tales y en 1928 hace una primera publicación de sus hallazgos. Estos hallazgos no han tenido en 1928 demasiada trascendencia y él se dedica con un colaborador -Herbert Traut- a estudiar más profundamente esto en la mujer y en 1943 publican una monografía que hoy día es famosa que es el diagnóstico del cáncer a través de las células en los extendidos vaginales. De ahí que aparece los extendidos cervicales o cérvico-vaginales con el nombre de "extendidos de Papanicolau" o "test de Papanicolau".

EC – Es una técnica que permite entonces detectar a tiempo el cáncer de cuello de útero, una enfermedad que es muy extendida en la mujer, que tiene una cantidad de factores de riesgo que la favorecen.

CA – Es una técnica que permitió detectar a tiempo, en fases tempranas, el cáncer de cuello uterino y en períodos curables de la lesión de la enfermedad. Y es una técnica que no solamente es sencilla en su manejo y su aplicación, sino que es absolutamente inocua, puede hacerse en pacientes ambulatorias, puede repetirse cuantas veces sea necesario y sus diagnósticos son confiables. Así que tiene muchas cosas a favor, es realmente un hito histórico en el desarrollo de la citología.

EC – ¿Por qué debe hacerse este examen una vez por año?

CA – Se tomó la costumbre de hacerse una vez por año porque la lesión puede tener un período de desarrollo desde las lesiones más iniciales hasta la lesión del cáncer de prácticamente unos diez años de evolución. Es posible que de repente en una primera instancia esa lesión no se identifica pero sí se puede identificar al año siguiente, tiene muchas chances la enfermedad de ser diagnosticada en estadios precursores donde los tratamientos son realmente sumamente conservadores e inocuos y antes de llegar a las fases invasoras.

Pero en los programas organizados nacionales para detección del cáncer cérvico-uterino, la repetición del Papanicolau tiene secuencias preestablecidas que dependen costo-beneficio. Se ha visto que haciendo por ejemplo dos extendidos seguidos, el primer extendido si resulta negativo se repite el segundo extendido al año para ver si ese negativo fue verdaderamente un negativo o de repente fue una omisión del diagnóstico o de la técnica de extracción de material. Después se puede ir a una secuencia tri anual que hace que el costo del sistema de un programa organizado en base poblacional no se haga tan alto y se ha visto que ese intervalo no influye en la aparición de cánceres del intervalo.

Entonces se admite que se puede hacer una vez cada tres años, si estamos en el contexto de un programa organizado nacional.

EC – En Uruguay, ¿cómo estamos en cuanto a este tipo de políticas y cómo estuvimos? ¿Llegó temprano, llegó tarde a Uruguay este método y la generalización?

CA – El Uruguay repite lo que ha pasado en muchos países latinoamericanos, hubo una primera introducción del método en el país. Se lo debemos de agradecer al profesor de Ginecología Juan José Crottogini que en 1946 estuvo en Nueva York y estuvo visitando a George Papanicolau e inmediatamente con la inteligencia pre clara que tenía este personaje nuestro en la ciencia, se dio cuenta de la importancia del método y vino a Montevideo e interesó a un histólogo, el doctor Gabriel Gerard que trabajaba en el Departamento de Histología y Biología y que además fue un docente muy conocido y muy querido por sus alumnos tanto del Instituto de Profesores Artigas como en Veterinaria, como en la Facultad de Humanidades. Lo interesó e hizo que este médico pusiera a punto la técnica de extracción del material, la técnica de coloración y la técnica del diagnóstico. Así que debemos nosotros agradecer y pensar y recordar a Gabriel Gerard como uno de los iniciadores de la técnica y la lectura de los extendidos de Papanicolau en Uruguay.

EC – ¿Y hoy cómo estamos?

CA – Pasamos casi cuarenta años haciendo el test de Papanicolau en forma indiscriminada, en múltiples centros independientes en donde la paciente iba en forma espontánea a pedir un Papanicolau, sobre todo aquellas pacientes informadas, informadas a través de las revistas, de la prensa, de la televisión porque este tema ha sido tratado muchísimas veces en el Uruguay estoy hablando específicamente... Entonces las mujeres leyendo que era muy importante para la prevención de esta enfermedad que realmente provoca la muerte si no es tratada en mujeres en plena actividad, la incidencia mayor es entre los 40 y 45 años, mujeres con un valor social altísimo porque están a cargo de familias con hijos chicos, hijos en la educación y es importantísimo evitar que estas mujeres tengan esta enfermedad y mueran por ella. Esa es la forma espontánea de consulta. O el mismo ginecólogo le dice "mire señora le voy a hacer un Papanicolau". Es la forma oportuna, la captación oportuna, oportunista, de esas mujeres para hacerse el Papanicolau.

Pero en esos cuarenta años desde la década del 50 hasta el 90, 95, no había un programa donde se captara la paciente, se registrara la paciente o hubiera un sistema de llamada para que vuelva al sistema a repetirse su Papanicolau o si tenía un resultado normal fuera a un seguimiento y un tratamiento protocolizado, de opiniones aunadas dentro del medio científico sobre qué se debería hacer en cada una de las lesiones... Sí habían algunos elementos de educación social a propósito del tema pero no estaba todo esto englobado en un programa. Eran acciones aisladas independientes de las cuales el Uruguay ha tenido experiencias múltiples.

EC - ¿Cuándo se crea el programa?

CA – A partir del año 95 entra a tener incidencia sobre la sociedad la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, en relación estoy hablando del cáncer de cuello uterino. Promueve el desarrollo de proyectos pilotos para llegar a un programa nacional en distintos hospitales elegidos en base a la presencia o que tuvieran médicos patólogos, o médicos citopatólogos, laboratorios adecuados con microscopios, con posibilidades en los hospitales que se hicieran las tomas de Papanicolau a las pacientes y ese proyecto entonces desde el año 95 estuvo en funcionamiento en distintos hospitales de nuestro país.

EC – ¿Qué resultados viene dando? ¿Se puede cuantificar?

CA – Sí, en realidad logró en cuanto a la incidencia un leve descenso en nuestro país que si ustedes les preguntan a la Comisión Honoraria ellos pueden darles cifras más concretas. ¿Qué pasa? La cobertura de las mujeres no fue suficiente. Como eran proyectos independientes, no abarcaba a todo el país y no tenía una base poblacional en base a registros censales de las mujeres existentes en los distintos lugares, la cobertura llegó solamente al 40% de las mujeres. Se dice por experiencias de programas organizados en países nórdicos o en Inglaterra que tuvo primero muchos fracasos hasta la década del 80, que si no se cubre el 80% de las mujeres no hay un impacto de esta tecnología a nivel de la tasa de incidencia y de la tasa de mortalidad.

Así que hay que hacer un trabajo enorme para llegar a cubrir ese 80% de las mujeres para que se refleje esto en las cifras de la tasa de incidencia y la tasa de mortalidad para que estas empiecen a bajar.

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EC – El reconocimiento que usted acaba de recibir tiene que ver justamente con su trabajo en esta materia...

CA – Tiene que ver con mi contribución al desarrollo de la citología en el país, en el Uruguay. También yo he tenido una actividad importante docente en muchos países de Latinoamérica, fui presidente, fui miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Latinoamericana de Citología en base a ese trabajo. También presidente de la Sociedad Latinoamericana de Citología para el período 2000-2004. Actualmente soy secretaria general para este período que empezó este año de la Sociedad Latinoamericana de Citología y también he trabajado para la Academia Internacional de Citología, siempre interviniendo en congresos y en cursos en el exterior. Además, fui miembro de la Comisión Directiva de la Academia Internacional de Citología para el período 2004-2007 y ahora tengo la sorpresa de haber sido nominada y designada para recibir uno de los premios internacionales importantes que otorga la Academia, lo cual ha sido una sorpresa por supuesto que sumamente agradable.

EC – Es un premio que se otorga cada tres años y que hasta ahora habían recibido tres científicos estadounidenses y una australiana. Usted es la primera figura de la ciencia latinoamericana que accede a esta distinción. ¿Cómo cuenta esto?

CA – Y bueno imagínese cómo cuenta.. Para mí es realmente un honor muy grande, evidentemente que ellos han evaluado que mi contribución, mi trabajo, mi permanencia en la docencia, en los cursos de preparación a nivel del Uruguay y a nivel latinoamericano, debe haber pesado mucho para llegar a hacer esta distinción y realmente para mí ha sido un honor muy grande.

EC – No es el primer premio que recibe. Por ejemplo aquí en nuestro país usted ha tenido el gran premio nacional de medicina 2002 por la investigación del ganglio centinela en el cáncer cervical, y también la distinción sindical otorgada por el Sindicato Médico del Uruguay por sus actividades científicas y profesionales. Esto fue el año pasado.

CA – Sí, el año pasado, también ha sido para mí un orgullo muy grande que el Sindicato Médico entre todas las generaciones que el sindicato evalúa anualmente, haya pensado en mi persona para tener una distinción sindical. Me sentí muy honrada el día que me lo entregaron ya que estaban presentes autoridades del Ministerio de Salud Pública, de la Facultad de Medicina, del Sindicato Médico del Uruguay y del Ministerio de Trabajo.

EC – Este premio nuevo, el que viene de la Academia Internacional de Citología, ¿qué le cambia?

CA – No me va a cambiar nada en realidad. Es un galardón que me dan pero yo voy a seguir en lo que estoy, yo soy una vocacional de la medicina, gracias a Dios todavía tengo energía y fuerzas para seguir trabajando. Me siendo muy capaz de hacer lo que estoy haciendo, disfruto enormemente de estoy mientras pueda, hasta el último aliento, voy a seguir en esto.

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Edición: Mauricio Erramuspe